RS.

HARAPAN BUNDA
JL. T.UMAR No.181-211 BANDA ACEH PENGISIAN FORMULIR TRANSFUSI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

HB. 00 1/2

Ditetapkan,
DIREKTUR RS.HARAPAN BUNDA

TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP

dr. ORMAIA NJAOEMAR,M.Kes

1. Pengisian formulir transfusi darah adalah suatu tindakan

PENGERTIAN mengisi dan mencatat semua data yang perlu ditulis
didalam formulir transfusi darah , selama pasien
menjalankan transfusi.
2. Pencatatan dan pengisian dilakukan oleh perawat ruangan
rawat pasien .

TUJUAN 1. Mendapatkan data obat dan kejadian reaksi transfusi ,

selama pasien ditransfusi.
2. Menjadi bahan / sumber investigasi bila diperlukan.

Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi,

KEBIJAKAN standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi,
etikket, dan menghormati hak pasien. (Sesuai Dengan SK
Direktur RS. Baptis Batu Nomor
01/01/VIII/SK_Dir_Keb/2012 Tentang Kebijakan Pelayanan
Bank Darah Rumah Sakit)

A. Bank Darah Rumah Sakit :

PROSEDUR 1. Setelah semua pemeriksaan golongan darah dan reaksi
silang dianggap kompatibel untuk diberikan kepada
pasien, maka berikan darah serta formulir transfusi
darah kepada perawat/ petugas ruangan.
2. Isi kolom reaksi silang di formulir transfusi darah
sesuai kantong/unit (1,2,3 dst).

B. Perawat Ruangan :
1. Isi data pasien dengan lengkap.
2. Isi kolom pelaksanaan transfusi dengan lengkap dan
jelas, sesuai dengan permintaan di formulir, termasuk
adanya reaksi transfusi (yang paling ringan
sekalipun).
3. Bila darah ditransfudikan lebih dari 1 kantong, isi
 RS.HARAPAN BUNDA
JL. T.UMAR No.181-211 BANDA ACEH PENGISIAN FORMULIR TRANSFUSI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

HB. 00 1/2

lengkap data untuk masing - masing kantong/unit

(1,2,3 Dst).
4. Bubuhi tandatangani dokter yang menetapkan
transfusi di kanan bawah.
5. Kembalikan lembar kuning (tembusan) ke BDRS
untuk menjadi arsip dan laporan rekasi transfusi.

1. Instalasi Rawat Inap

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat