Rumah Sakit Umum BUNDA Sidoarjo

Jl. Raya Kundi No.70 Kepuh Kiriman, Waru Sidoarjo

Telp. (031) 8668880 Fax. (031) 8688218
No. Kwitansi : LB IDRM/Reg :
Nama Px : Tn. Dr.P.Jawab : dr. Paulus Patrianto, Sp.PK
Umur : Thn
Alamat :
Tgl. Pemeriksaan : dr. Ali Machmud, Sp.OG Perawatan : RAWAT JALAN
Dokter Pengirim : Kategori/Penjamin Px : UMUM /APS
HASIL PEMERIKSAAN ANALISA SPERMA

I. KETERANGAN SPECIMEN IV. JUMLAH SPERMATOZOA

- Cara Pengeluaran : Masturbasi - Juta/ml
- Abstinensia : Hari - Juta/ejakulat
- Ejakulasi Jam : WIB
- Diterima di Lab : WIB
- Dikerjakan Jam : WIB

II. MAKROSKOPIS V. MORFOLOGI

- Volume : ml 1. Spermatozoa Normal : %
- Warna : Putih Kanji 2. Spermatozoa Abnormal : %
- Bau : Khas a. Kelainan Kepala
- pH : - Piri : buah
- Viskositas : Detik - Lepto : buah
- Likuifraksi Sempurna: Menit - Terato : buah
- Mikro : buah
III. MIKROSKOPIS - Makro : buah
- Aglutinasi : Negatif - Double : buah
- : Spermatozoa/lp/400 X - Cytoplasmic droplet : buah
- % : Gerak Baik
- % : Gerak Kurang Baik b. Kelainan Ekor : buah
- % : Tidak Bergerak
- : Sel Leukosit plp c. Kelainan Leher : buah
- : Sel Eritrosit plp
- : Epithel plp

VI. KESIMPULAN VII. KESAN

Konsentrasi : Juta/ml
Motilitas : %
Sperma Normal : %
Jumlah Total : Juta/Ejakulat Sidoarjo, Mei 2018
Pemeriksa
p.PK
Note
Masturbasi : Perangsang seksualitas yang sengaja dilakukan pada organ kelamin untuk memeperoleh kenikmatan dan kepuasan seksual.
Astinensia : Puasa tidak berhubungan badan (3 - 7 hari)
Ejakulasi : Keadaan dimana terjadi peroses pengeluaran cairan semen yang mengandung sperma
Viskositas : Cara untuk menyatakan kekentalan
Likuifraksi Sempurna : Waktu yang diperlukan untuk mencair sempurna Normal < 60 menit
Gerak baik : Gerak cepat, progresif maju ke depan
Gerak Tidak baik : Gerak lambat, tidak progresif, bisa menuju ke segala arah ato berputar-putar
Tidak bergerak : Tida ada pergerakan , statis, diam ditempat
Motilitas : Kemampuan untuk bergerak
Volume : Sejumlah banyak Normal : 2 - 6,5 ml
Konsentrasi : Jumlah sperma per ml Normal : 15 - 20 juta/ml
Jumlah Total : Jumlah sperma per ml ejakulat
Piri : Spermatozoa yang mempunyai bentuk kepala seperti gambaran tetesan air mata dengan ujung yang menitik pada midpiece
ato seperti buah pear
Lepto : Spermatozoa yang mempunyai bentuk kepala kurus seperti gambaran cerutu, dengan akromosom tak jelas
Tearto : Spermatozoa yang mempunyai bentuk kepala tidak beraturan (rusak) dengan bentuk permukaan tidak rata .
Misal seperti gitar, kacang tanah, dll (Tidak jelas batas kromosomnya)
Mikro : Spermatozoa yang mempunyai ukuran bentuk kepala lebih kecil dari normal
Makro : Spermatozoa yang mempunyai ukuran bentuk kepala lebih besar dari normal
Double : Spermatozoa yang mempunyai lebih dari 1 kepala
Cytoplasmic droplet : Terdapat tetesan sitoplasma yang menempel pada kepala atau midpiece

Oligozoospermia : Jumlah sperma < 20 jt/ml

Asthenozoospermia : Jumlah gerak < 50 %
Teratozoospermia : Morfologi normal < 50 %
Polizoospermia : Jumlah sperma > 250 jt/ml
Kripto/Cryptozoospermia : Jumlah sperma < 1 jt/ml
Nekrozoospermia : Tidak ditemukan sperma yang hidup
Azoospermia : Tidak ditemukan sperma dalam cairan semen
Hipospermia : Volume cairan semen sedikit/rendah
puasan seksual.

pada midpiece
RSU Bunda Sidoarjo PESIAPAN PENERIMAAN PASIEN ANALISA SPERMA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

− 1/1

STANDART Tanggal Terbit Di tetapkan oleh,

OPERASIONAL 28 Mei 2018 Direktur RSU Bunda Sidoarjo
PROSEDURE

dr. Adhitiya Aridita, SH

Adalah tata cara persiapan pasien untuk melakukan pemeriksaan analisa sperma
PENGERTIAN di Rumah Sakit Umum Bunda Sidoarjo
1. Keseragaman prosedure yang dilakukan petugas laboratorium serta petugas terkait
TUJUAN (perawat poli spesialist)
2. Sebagai panduan petugas Laboratorium serta petugas terkait (perawat poli spesialist)
Untuk persiapan pasien pemeriksaan analisa sperma
1. UU RI No.36 Thn 2009 tentang kesehatan
KEBIJAKAN 2. Kepmenkes RI NO.364/Menkes/SK/III/2003 tentang Laboratorium Kesehatan
3. Kepmenkes RI No.37 Tahun 2012 tentang Penyenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat
4. KepDir
1. Persiapan
a. Memberi edukasi ke pasien untuk penerimaan pemeriksaan analisa sperma hanya
pada hari dan jam kerja
b. Menyiapkan blanko permintaan pemeriksaan Analisa Sperma dengan lengkap
PROSEDURE c. Menyediakan ruangan khusus yang nyaman serta dilengkapi dengan gambar-gambar
atau film khusus dewasa
d. Memastikan pasien dalam kondisi puasa tidak berhubungan badan (Abstinensia)
3 sampai 7 hari
e. Memberi penjelasan ke pasien untuk mengeluarkan sperma dengan cara masturbasi
2. Memberian Pot urine atau penampung sperma dengan mulut yang lebar serta bersih
dan steril kepada pasien
3. Mempersilahkan pasien untuk mengeluarkan spesiment (sample)
4. Mengantarkan pasien menuju ruang laboratorium dan memastikan sample tersebut
telah diterima langgsung oleh petugas laboratorium
5. Pihak laboratorium menerima sample tersebut serta melakukan pencatatan awal
6. Pihak laboratorium menginput pemeriksaan serta menjanjikan hasil ke pasien
7. Pihak laboratorium melakukan proses analisa serta penginputan hasil analisa
Laboratorium
UNIT TERKAIT Poli Spesialis
RSUBWA/SOP/Pelayanan/Laboratorium/Persiapan Pemeriksaan Analisa Sperma
ambar