PEMERINTAH KABUPATEN BURU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln.Butung Leong No. 1 Telp. (0913) 2701022
NAMLEA – 97571
Email: rsudnamlea@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAMLEA KABUPATEN BURU

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus – kasus yang saya minta dibidang spesialisasi
saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter – dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :
Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia.setiap kategori yang ada dan / atau sesuai kode yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kepada Komite Medik untuk pemberi penugasan klinik
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh (clinical appointment) dari Direktur RSUD Kab. Buru.
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan II (rekomendasi Mitra Bestari).
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
diluar kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia
Tanggal Mengetahui,

Dr Ashar Bugis Sp.PD

 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln.Butung Leong No. 1 Telp. (0913) 2701022
NAMLEA – 97571
Email: rsudnamlea@yahoo.co.id

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang konservasi di RSCM
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Kategori I
Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien rendah. Dapat ditangani
oleh dokter umum dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan; namun sudah cukup berpengalaman.
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA REKOMENDASI
1 Kejang Demam 1
2 Tetanus 1
3 HIV AIDS tanpa komplikasi 1
4 Tension Headache 1
5 Migrain 1
6 Benda asing di konjungtiva 1
7 Konjungtivitis 1
8 Hordeulum 1
9 Mata Kering 1
10 Blefaritis 1
11 Insomnia 1
12 Episkleritis 1
13 Hipermetropia Ringan 1
14 Myopia Ringan 1
15 Otitis Eksterna 1
16 Otitis Media Akut 1
17 Serumen Obturan 1
18 Rhinitis Akut 1
19 Rhinitis Vasomotor 1
20 Furunkel pada hidung 1
21 Benda Asing pada hidung 1
22 Epitaksis 1
23 Influenza 1
24 Pertusis 1
25 Faringitis 1
26 Tonsilitis 1
27 Laringitis 1
28 Asma Bronchial 1
29 Bronchitis Akut 1
30 Pneumonia, bronkopneumonia 1
31 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 1
32 Hipertensi Esensial 1
33 Infeksi pada umbilikus 1
34 Gastritis 1
35 Gastroenteritis (termasuk kolera dan giardiasis) 1
36 Demam Tyfoid 1
37 Refluks gastroesofagus 1
38 Intoleransi makanan 1
39 Alergi makanan 1
40 Keracunan makanan 1
41 Penyakit cacing 1
42 Disentri BAsiler, disentri amoeba 1
43 Hemoroid grade 1-2 1
44 Infeksi Saluran Kemih 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln.Butung Leong No. 1 Telp. (0913) 2701022
NAMLEA – 97571
Email: rsudnamlea@yahoo.co.id

NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA REKOMENDASI

45 Gonorea 1
46 Fimosis 1
47 Parafimosis 1
48 Sirkumsisi 1
49 Insisi dan drainase abses 1
50 Vaginitis 1
51 Vulvitis 1
52 Kehamilan normal 1
53 Partus normal 1
54 Abortus Spontan Komplit 1
55 Anemia defisiensi besi pada kehamilan 1
56 Ruptur perineum grade 1-2 1
57 Mastitis 1
58 Cracked nipple 1
59 Inverted nipple 1
60 Diabetes Melitus tipe 1 1
61 Diabetes melitus tipe 2 1
62 Hipoglikemia ringan 1
63 Malnutrisi energi-protein 1
64 Defisiensi vitamin dan mineral 1
65 Anemia defisiensi besi 1
66 Demam Dengue, DHF 1
67 Malaria 1
68 Leptospirosis tanpa komplikasi 1
69 Dislipidemia 1
70 Hiperurisemia 1
71 Reaksi anafilaktik 1
72 Moluskum kontagiosum 1
73 Herpes Zoster tanpa komplikasi 1
74 Morbili tanpa komplikasi 1
75 Varisela tanpa komplikasi 1
76 Herpes Simpleks tanpa komplikasi 1
77 Impetigo 1
78 Folikulitis superfisialis 1
79 Furunkel, karbunkel 1
80 Eritrasma 1
81 Erisipelas 1
82 Skrofuloderma 1
83 Lepra 1
84 Sififlis stadium 1 dan 2 1
85 Tinea Kapitis 1
86 Tinea Barbe 1
87 Tinea fasialis 1
88 Tinea korporis 1
89 Tinea Manus 1
90 Tinea unguium 1
91 Tinea kruris 1
92 Tinea pedis 1
93 Pitiriasis vesikolor 1
94 Kandidosis mukokutan ringan 1
95 Cutaneus larva migran 1
96 Filariasis 1
97 Pedikulosis kapitis 1
98 Pedikulosis pubis 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln.Butung Leong No. 1 Telp. (0913) 2701022
NAMLEA – 97571
Email: rsudnamlea@yahoo.co.id

1
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA REKOMENDASI
99 Skabies
100 Reaksi Gigitan serangga
101 Dermatitis kontak ringan
102 Dermatitis kontak alergika
103 Dermatitis Atopik
104 Dermatitis Seboroik
105 Urtikaria Akut
106 Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption
107 Hidradenitis supuratif
108 Dermatitis perioral
109 Miliaria
110 Tindakan resusitasi Jantung Paru
111 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
112 Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
113 Elektrokardiograf (EKG); pemasangan dan
interpretasi hasil EKG sederhana (VES,AMI,VT,AF)
114 Terapi cairan pada anak
115 Penanganan awal luka bakar
116 Penggunaan anestesi infiltrasi dan topikal
117 Injeksi (intrakutan, intravena, subkutan,
intramuskular)
118 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
119 Pembuatan Visum et Repertum
120 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
121 Penanganan awal trauma kepala
122 Penanganan awal fraktur terbuka dan tertutup
123 Visite pasien rawat inap saat DPJP berhalangan
hadir
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln.Butung Leong No. 1 Telp. (0913) 2701022
NAMLEA – 97571
Email: rsudnamlea@yahoo.co.id

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan : Baik

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1.

2.

3.

Bagian III. KomiteMedik/Sub.KomiteKredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan : -

Ketua Komite Medik Ketua Sub.Komite Kredensial

( dr. Selvi Leimena Sp.PK) (dr. Ashar Bugis, Sp.PD)