Kepada,

Yth. Direktur RSIA Harapan Mulia

di
Tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai dokter umum di rumah sakit, Untuk kelengkapan administrasi
saya lampirkan fotocopy SIP dan fotocopy ijazah terakhir

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Tangerang, 2018
Hormat Saya,

dr. Rindayu Ambarsih

Tembusan :
1. Komite Medik RSIA Harapan Mulia
2. Kabid Medik RSIA Harapan Mulia
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di RSIA Harapan Mulia diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr Rindayu Ambarsih
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang Dokter Umum dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Demam Tifoid
2 Dispepsia
3 Hipertensi
4 Infeksi saluran pernafasan
atas
5 Asma Bronkial
6 Tuberkulosis Paru
7 Faringitis
8 Tonsilitis
9 Rhinitis
10 Bronkhitis akut
11 Infeksi saluran kemih
12 Alergi
13 Gastroenteritis
14 Disentri
15 Varicella
16 Morbili
17 Parotitis
18 Konjungtivitis
19 Otitis
20 Serumen prop
21 Hemoroid grade 1-2
22 Vertigo ringan
23 Anemia ringan
24 Insect bite
25 Herpes
26 Dermatitis
27 Skabies
28 Rheumatoid atrhritis
29 Gout atrhritis
30 Osteoartritis
31 Diabetes Melitus
32 Dislipidemia
33 Tension Headache
34 Corpus alineum

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Tindakan Resusitasi Jantung
1 –Paru
2 Penanganan awal sesak
nafas ringan sampai berat
(tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan awal pasien
dengan syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung
bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma
kepala
12 Penanganan awal fraktur
terbuka dan fraktur tertutup
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Tangerang, 2018
Pemohon

dr. Rindayu Ambarsih