Perihal √ Proses Kredensial :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran
: 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD OTANAHA
Di
Tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Daerah Otanaha.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih

Gorontalo, 8 Januari 2021

Pemohon

Dr. Shindy Hartati Sulistyo

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Surat Ijin Praktek
3. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di RSUD OTANAHA Kota Gorontalo, diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Dr. Shindy Hartati Sulistyo
Kualifikasi : DOKTER UMUM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu
melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi
medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Infeksi Saluran napas atas
6 Gastro enteritis
7 Asma ringan
8 Infeksi saluran kencing ringan
9 Pharingitis
10 Rhinitis
11 Tonsilitis
12 Food Alergi
13 Acute Bronchitis
14 Malaria
15 Dysentry bacilli
16 Cholera
17 Pertussis
18 Influenza
19 Morbilli
20 Mumps

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

 M DS TA TK
Tindakan Resusitasi Jantung –
1 Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan
Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung
bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma
kepala
12 Penanganan awal fraktur
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

GORONTALO, 8 Januari 2021

Pemohon

Dr. Shindy Hartati Sulistyo