CATATAN MEDIK

(Medical Record/ Rekam Medis)

 Medical record
a systematic documentation of a patient's
medical history and care
Menurut PERMENKES No
749a/Menkes/XII/89: berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan
 Kegunaan Medical Record
1. Alat komunikasi antara dokter & tenaga
kesehatan lain yg ikut serta dalam memberi
pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien
2. Sebagai dasar perencanaan pengobatan
pasien
3. Bukti tertulis atas segala pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan
4. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi thdp
mutu pelayanan kpd pasien
 Kegunaan Medical Record
(lanjt)
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
rumah sakit, dokter & tenaga kesehatan
lainnya.
6. Sumber data penelitian dan pendidikan
7. Dasar dalam perhitungan biaya
pembayaran pelayanan
8. Bahan pertanggungjawaban & laporan
 FUNGSI (CI ALFREDS)

C.Communication :
Sarana komunikasi antar tenaga kesehatan, medik & paramedik
tentang pasien
I. Information :
Sebagai sistem informasi yang berisi data-data yang dipilih,
disusun dan dapat diolah untuk pelayanan, pendidikan dan
penelitian
A. Administration :
Sebagai sarana administrasi kegiatan rumah sakit
L. Legal :
Sebagai alat bukti apabila terjadi selisih pendapat atau tuntutan
dari pasien kepada staf medik
 FUNGSI (CI ALFREDS)
F. Finance :
Sebagai sarana menghitung biaya perawatan dan pengobatan
R . Research :
Sebagai lembar pengumpul data untuk penelitian
E. Education :
Sebagai alat bantu utama untuk pendidikan agar peserta didik
mampu memecahkan masalah secara ilmiah
D. Documentation :
Sebagai alat dokumentasi
S. Service :
Sebagai sarana untuk menjamin pelayanan
 Format
Manual/ paper electronic
 Rekam Medis bermutu:
Akurat
Lengkap
Terpercaya
Valid/ sah
Tepat waktu
Dapat digunakan utk kajian, analisis, pengambilan
keputusan
Seragam
Dpt dibandingkan dg standardyg sudah disepakati
Terjamin kerahasiaannya
Mudah diperoleh mll sistem komunikasi anatar yg
berwenang
Semua informasi dlm rekam medis adl
rahasia, pemaparan isi harus seijin
pasien kecuali:
⚫ Keperluan hukum
⚫ Rujukan ke pelayanan kesehatan lain

⚫ Evaluasi pelayanan

⚫ Riset/ edukasi

⚫ Kontrak badan/organisasi pelayanan

 Cakupan Informasi
Informasi umum pasien (General information)
Keluhan utama (Chief Complaint)
Riwayat Penyakit sekarang (History of
Present Illness)
Riwayat penyakit lalu (Past Medical History)
Riwayat sosial (Social History)
Riwayat keluarga (Family history)
Riwayat Pengobatan (Medication history)
Status alergi
Review system
Pemeriksaan fisik (Physical examination)
Cakupan Informasi ( lanjutan)
Hasil pemeriksaan laboratorium
Diagnosis
Catatan harian perkembangan pasien
Data saat keluar
Rencana tindak lanjut
Informasi lain
 Informasi umum pasien
(General information)
Informasi tentang hari/tgl masuk rumah
sakit(MRS)
Identitas pasien: nama, umur, alamat,
jenis kelamin, BB,TB
 Keluhan utama
(Chief Complaint)
Alasan pasien datang ke RS/ dokter
Ditulis secara sederhana berdasar
keluhan pasien
Riwayat Penyakit sekarang
(History of Present Illness)
Menggambarkan gejala pasien scr detail:
⚫ Waktu mulai timbul gejala
⚫ Lokasi tubuh
⚫ Onset, keparahan dan durasi
Kondisi ygmemperburuk/memperbaiki gejala
Terapi yg sudah dilakukan utk mengatasinya
Tingkat gangguan thdp aktivitas harian
 Riwayat penyakit lalu
(Past Medical History)
Mencakup semua problem medik
termasuk pembedahan yang pernah
dialami, cacat fisik
 Riwayat sosial
(Social History)
Aktivitas pasien sehari-hari
Keadaan lingkungan pasien
Status perkawinan
Kebiasaan merokok, minum alkohol dll
 Riwayat keluarga
(Family history)
Problem medik dalam keluarga ( DM,
Hipertensi dll)
Lahir kembar
Penyebab kematian orangtua
 Riwayat Pengobatan
(Medication history)
Macam obat yang digunakan saat ini
dan sebelumnya
Termasuk produk OTC, suplemen
makanan
Perlu dilakukan wawancara riwayat
pengobatan untuk mendapatkan info yg
akurat
 Status alergi

Meliputi semua pengalaman alergi yang

pernah dialami oleh pasien mencakup
alergi obat, makanan, lingkungan dll
 Review system

Dokter akan menulis tiap info yang

berkaitan dg simptom pasien dan
sistem tubuh yg terlibat.
Sistem tersebut meliputi seluruh tubuh:
kepala, mata, telinga,hidung,mulut,
endokrin,GI,GU,muskuloskeletal dll
 Pemeriksaan fisik
(Physical examination)
Tergantung pada keluhan utama
Biasanya dalam bentuk:
⚫ Kondisi umum
⚫ Tanda vital: BP,HR,RR,T,Wt,Ht
⚫ Kulit
⚫ HEENT (Head,Eyes,Ears,Nose,Throat)
⚫ Lungs/thorax
⚫ Cor/cardiovascular
⚫ Abdomen
⚫ Genitalia,rectum
⚫ Musculoskeletal
⚫ neurologic
 Hasil pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan lab sesuai dg tipe problem
medik
Catatan harian perkembangan pasien
(Patient Progress Note)

Memuat informasi selama perawatan

dari awal pengobatan
 Informasi Lain
Memuat informasi tambahan berupa
prosedur diagnosis tambahan, rencana
follow up setelah keluar rumah sakit dll.
 Istilah2 dlm medical record
ISTILAH ARTI
Consent form Dokumen yg ditandatangani oleh pasien/
keluarga yg menyetujui tindakan
medis/tindakan pembedahan

Inform consent Persetujuan pasien stlh diberi tahu ttg

manfaat & risiko dari suatu tindakan medis/
pembedahan
Fasilitas perawatan medis
ICU Intensive Care Unit
ICCU Intensive Coronary Care Unit
ER Emergency Room
Post-op Post operative
 Istilah2 dlm medical record
ISTILAH ARTI
Patient Care
Tx Treatment
VS Vital Sign
T Temperature
P Pulse
R Respiration
BP Blood Pressure
Ht Height
Wt Weight

Acute gejala yg parah dlm waktu singkat

Chronic Kondisi yg berkembang dg lambat dlm jangka waktu
lama
exacerbation Bertambah parahnya suatu penyakit dg gejala yg
parah/berat