Form Klaim Rawat Jalan

Formulir ini bukan merupakan pengakuan tanggung jawab

Mohon gunakan Formulir Klaim terpisah untuk setiap pengajuan

Bagian I. Untuk dilengkapi Member

Catatan Penting:
1. Formulir ini harus diisi oleh Tertanggung atau Guardian. Harap pastikan bahwa tanda tangan Anda sesuai dengan tanda tangan yang diberikan
kepada perusahaan kami.
2. Agar kami dapat segera memproses klaim Anda, harap pastikan bahwa formulir telah diisi sepenuhnya.
3. Kami berhak untuk meminta informasi atau dokumen tambahan jika diperlukan.
4. Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai formulir ini atau masalah klaim, silakan hubungi Rey Care melalui Aplikasi Rey, atau email kami : care@rey.id
5. Klaim harus diajukan bersama dengan semua dokumen pendukung dalam waktu 30 hari sejak tanggal perawatan.
6. Kirimkan formulir klaim ini beserta semua dokumen pendukungnya ke care@rey.id

A. ADMINISTRASI

Nama Member / Pemegang Polis : no nik :

Detil Pasien
Nama Pasien : Tanggal Lahir :

No KTP Member : Jenis Kelamin : Plan OutPatient

Nomor Peserta/ID Pasien :
Email Member : Nomor Kontak :

B. DEKLARASI PASIEN

Dengan ini saya mengkonfirmasi:

1. Bahwa saya memberikan kuasa kepada Dokter, Rumah Sakit/Klinik atau institusi kesehatan lainnya untuk memberikan
keterangan dan/atau rekam medis, sesuai dengan diagnosa dan/atau pengobatan yang diberikan kepada saya atau
keluarga saya yang menjadi Tertanggung,
2. Bahwa saya memberi kuasa kepada Rey.ID atas nama PT Victoria Insurance, Tbk. dan administrator pihak ketiga yang
ditunjuk Rey.ID; untuk mengumpulkan informasi/rekam medis lebih lanjut dari Rumah Sakit dan/atau pihak lain terkait
dengan diagnosis dan/atau pelayanan kesehatan yang diberikan kepada saya atau anggota keluarga saya yang memenuhi
syarat yang mungkin diperlukan untuk memproses klaim sesuai dengan polis dan ketentuan yang ada.
3. Bahwa semua keterangan dalam Formulir Klaim Penggantian Biaya (Pasien Rawat Inap) ini ditulis dengan sebenarnya dan
dengan ini saya setuju bahwa Surat Kuasa ini untuk segera digunakan.
4. Salinan Pernyataan ini adalah sah dan mempunyai kekuatan sesuai dengan dokumen aslinya.
5. Saya memberi kuasa kepada Rey.ID dan administrator pihak ketiga yang ditunjuk untuk mendiskusikan kondisi medis yang
diperlukan dengan Penanggung saya (PT Victoria Insurance, Tbk atau perantara Asuransi resminya atas nama saya.

Tanda tangan Member/pasien

(Nama :__________________________)
Tanggal :

C. DOKUMEN YANG DIAJUKAN

Harap beri tanda centang pada kotak di bawah ini dan kirimkan dokumen wajib. Jika dokumen wajib tidak diserahkan atau diserahkan
sebagian, klaim Anda hanya akan diproses setelah menerima dokumen lengkap. Kami berhak untuk menentukan apakah salah satu
dokumen di bawah ini dapat diabaikan. Kami akan memberitahu Anda atau Guardian Anda jika kami perlu memperoleh informasi lebih
lanjut dari Anda atau pihak lain untuk menilai klaim Anda.
• Formulir Klaim yang harus diisi lengkap (asli)
• Tagihan medis final yang diperinci (asli)
• Bukti pembayaran/kwitansi pembayaran (asli). (Jika mengklaim manfaat tunai, salinan tagihan akhir dapat diterima)
• Salinan hasil tes diagnostik (Hasil Laboratorium, X-Ray, dll.), Laporan ringkasan pemulangan rawat inap
• Fotokopi resep dokter untuk obat-obatan yang dibeli di apotek luar

PT Vertika Technologies Nusantara

PT Vertika Technologies Nusantara
Sampoerna Strategic Square, 19th.fl
Jl. Jend. Sudirman No. 45-46, Jakarta Selatan, 12930, Indonesia
hello@rey.id
 D. ADMINISTRASI KHUSUS UNTUK KLAIM REIMBURSEMENT

Nama Pemilik Rekening (Kapital) :

Transfer bank (Detail bank akan diperlukan jika sebelumnya tidak disebutkan dalam formulir aplikasi)
Nomor rekening Bank : Cabang Bank :
Nama Bank :

Detail Member dan Pasien :

Nomor telepon : Nomor handphone :
Alamat email :

Bagian II - Diisi oleh Praktisi Medis atas biaya Rawat Tertanggung

Catatan penting:
1. Bagian II dari formulir ini harus diisi oleh Praktisi Medis.
2. Agar kami dapat segera memproses klaim Tertanggung, harap pastikan bahwa formulir telah diisi dengan lengkap.
3. Kami berhak untuk meminta informasi atau dokumen tambahan jika diperlukan.

E. BAGIAN MEDIS ( Bagian ini diisi oleh Praktisi Medis)

Gejala yang Terjadi : Tanggal pasien pertama kali Tanggal saat pasien pertama
menyadari adanya tanda kali datang ke dokter/
atau gejala untuk kondisi ini : mendapatkan pengobatan
Etiologi : untuk kondisi ini :

Riwayat Penyakit saat ini : dd / mm / yyyy dd / mm / yyyy

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Kondisi fisik : Tanda-tanda vital : Suhu :

Nadi:

Tekanan Darah: Laju respirasi:

Diagnosis/kondisi sementara : Diagnosa akhir :
Kode ICD X : Kode ICD X :

Apakah pasien memiliki kondisi medis terkait (komorbid)?  Ya  Tidak

Jika “Ya”, sebutkan dan jelaskan hubungannya :

Apakah kondisi/perawatan/operasi terkait dengan salah Apakah kondisi medis/cedera tersebut disebabkan oleh
satu dari ini? kecelakaan?  Ya  Tidak
Jika “Ya”, beri tanda centang dan sebutkan Jika “Ya”, Mohon dijelaskan bagaimana Kecelakaan terjadi.
tanggal/bulan/tahun :
Sebutkan tanggal/waktu terjadinya Kecelakaan
 Alergi  Jenis alergi :
 Infeksi Penyebab Kecelakaan

Kapan keluhan pertama kali dirasakan ::

Kapan keluhan pertama kali dirasakan :

Obat-obatan yang diberikan :

F. PEMERIKSAAN LAB - PENUNJANG/ TINDAKAN YANG DISARANKAN

Rencana Pemeriksaan Lab-Penunjang / Tindakan :

Prosedur (mohon berikan rincian prosedur medis jika ada) :

Kode ICD : Surgical Code:

PT Vertika Technologies Nusantara

PT Vertika Technologies Nusantara
Sampoerna Strategic Square, 19th.fl
Jl. Jend. Sudirman No. 45-46, Jakarta Selatan, 12930, Indonesia
hello@rey.id
 G. RIWAYAT MEDIS PESERTA

Mohon informasi mengenai seluruh data kunjungan pasien dengan Anda atau dokter lainnya di Rumah Sakit/Klinik ini :

Hasil Pemeriksaan fisik dan

Tanggal Diagnosa Terapi yang diberikan
penunjang yang berhubungan

H. DEKLARASI PRAKTISI MEDIS

SAYA DENGAN INI MENYATAKAN bahwa saya secara pribadi telah memeriksa dan merawat Pasien sehubungan dengan kondisi di atas
dan fakta-fakta di atas memberikan pendapat saya tentang kondisinya. Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan pada
formulir ini adalah benar dan akurat dan saya tidak menahan informasi material apapun.
Nama Praktisi Medis: Tanggal:

Tanda Tangan Praktisi Medis: Stempel Rumah Sakit/Klinik/Praktek Mandiri

PT Vertika Technologies Nusantara

PT Vertika Technologies Nusantara
Sampoerna Strategic Square, 19th.fl
Jl. Jend. Sudirman No. 45-46, Jakarta Selatan, 12930, Indonesia
hello@rey.id