PT Asuransi Jiwa BCA

Chase Plaza 22nd Floor | Jl. Jend. Sudirman Kav 21, Jakarta 12920 |Email: customer@bcalife.co.id

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN/ OUTPATIENT CLAIM FORM

A. Data Peserta / Member Detail
• Dilengkapi oleh peserta atau orang tua pasien jika pasien di bawah umur dan harus ditandatangani /This part need to be completed by member or
parent of the patient if the patient under age and need to be sign.
• Semua kuitansi asli (sedikitnya memuat nama pasien, tanggal perawatan, jumlah yang dibayar), salinan resep, hasil terperinci dari pemeriksaan (jika
ada), perincian dari semua tagihan harus dilampirkan./All official receipt (with information patient name, date of treatment, total paid), copy of recipe,
detail result of examination, and detail of bills must be attached

Nama Perusahaan/ : Nomor Polis / :

Company Name Policy Number
Nama Pasien / : Nomor Peserta / :
Patient’s Name Member Number
Nama Karyawan / : Nomor Induk Karyawan / :
Employee Name Member ID

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas benar. Saya menyetujui dan memberikan kuasa kepada setiap Dokter, orang yang telah
merawat, orang yang memeriksa, kepada setiap rumah sakit, kepada Institusi Medis, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Lembaga, atau
Perorangan dimana Tertanggung telah menerima pengobatan untuk menyerahkan setiap informasi kesehatan kepada PT Asuransi Jiwa BCA
termasuk tetapi tidak terbatas pada data-data kesehatan, salinan dari Surat Kuasa ini berlaku dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
sebagaimana Surat Kuasa lainnya.
I hereby declare that the above information is correct. I have approved and gived the authorization for every doctor, person who has cared,
person who has checked, for every hospital, for Medical Institutions, Insurance Company, Legal Entities, Institutions, or individual where the
insured has received treatment to submit every health information to PT Asuransi Jiwa BCA includes but is not limited to health data, a copy of
this Power of Attorney is valid and has the same legal power as other Power of Attorney.

Tanggal / Date Nama & Tanda tangan /Name & Sign

B. Laporan Dokter yang Memeriksa/ Physician Examination Report

(Dilengkapi oleh dokter yang menangani pasien) (Equipped by doctors who handle patients)
1. Keluhan Utama /Main Complaint :

2. Etiologi Diagnosa/ Etiology of the diagnosis :

3. Diagnosa/ Diagnosis :

4. Jenis Pemeriksaan/ Type of Checking :

5. Terapi & Tindakan Pengobatan /
Treatment and Therapy :
6. Apakah diagnosa tersebut berhubungan dengan hal-hal berikut (pilih √ jika berhubungan) / Does the diagnosis relate to the
following (choose √ if related)
Hormonal/ Psikosomatis / psychosomatic Kecelakaan Lalu Lintas/ Traffic Accident
Kehamilan atau persalinan Refraksi / Refraction Lainnya, Others
/ Pregnancy or childbirth

Dengan ini saya menyatakan jawaban-jawaban di atas lengkap dan benar / I hereby declare the answers above complete and correct
Ditandatangani di Tanggal/
- -
Sign on: Date:
Nama & Alamat RS/Klinik / Name & Hospital/Clinic’s Address

Stempel Rumah Sakit/ Stample of Hospital/Clinics Tandatangan & Nama Dokter/ Sign & Doctor’s Name

PT Asuransi Jiwa BCA terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
OP/CL/0602/031503