SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : SELY

Bin/Binti : NURUDIN
Nomor Induk Kependudukan : 3604………..
Tempat dan tanggal lahir : Serang,03-02-1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Kp Pasir Binong Rt 004/002 Desa Dukuh Kec.Kragilan
Kab Serang-Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh hati, bahwa hingga dibuatnya surat pernyataan ini
saya masih single / belum pernah menikah dengan siapapun dan dimanapun, sehingga status saya
sekarang masih JANDA CERAI.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar/palsu, maka saya siap
menanggung segala akibatnya dan resikonya sendiri tanpa melibatkan orang lain dan atau
dinas/instansi manapun, dan siap untuk dituntut di muka sidang pengadilan sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Dukuh, 24 Mei 2022

Materai 10.000

SELY

Saksi-saksi :

1. MUNAWIR ( )

2. MUSA ( )

Mengatahui
Kepala Desa Dukuh

HANDAYANI