FORMULIR PERMOHONAN MAGANG

PETUNJUK: Isilah secara jelas dan lengkap. Untuk jawaban yang tersedia, silanglah (X) pilihan jawaban Anda.

Nama Lengkap (sesuai KTP) : Kaori Gardini Tanata

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Golongan Darah : B- Tinggi Badan: 160 cm, Berat Badan: 42 kg

Pas Foto
Sungailiat 24.01.2002 4x6 cm
Tempat/Tanggal Lahir : , (berwarna)
Kota Tanggal
Status : Lajang Menikah Janda Duda

Sejak Tanggal: 24.01.2002

Kewarganegaraan : WNI WNA
Pas Foto Berwarna 4x6 cm
Suku Bangsa : Melayu dalam bentuk PDF

Agama : Islam Katolik Kristen Khonghucu

Buddha Hindu Aliran Kepercayaan

Alamat KTP Jalan, RT/RW : Jalan Pelataran Damar,RT.002/RW.001

Kelurahan : Mengkubang Kota : BelitungTimur
Kecamatan : Damar Kode Pos : 33514
Provinsi : Bangka Belitung Telp. Rumah :

Alamat Domisili Jalan, RT/RW : Jalan Gajah no.60,RT.009/RW.002

(diisi jika berbeda dengan KTP)
Kelurahan : Warungboto Kota : Yogyakarta
Kecamatan : Umbulharjo Kode Pos : 55164
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta Telp. Rumah :

No. Handphone : 081272365231

(boleh lebih dari satu)

Nama keluarga yang dapat : Lili Triana Hubungan : Ibu Kandung

dihubungi
No. Handphone : 085368558879
Surat Izin Mengemudi : Gol. A No. SIM A :

Gol. C No. SIM C :

✔Tidak Ada
No. KTP : 1906016401020002
Tanggal Dikeluarkannya KTP : 29.01.2019 Kota Dikeluarkannya KTP: Belitung Timur
Alamat E-mail : kkaori300@gmail.com
ID Media Sosial : Instagram : kaori_tanata24 Twitter : - Facebook : kaori.kaori.940436

1
RIWAYAT PENDIDIKAN
PENDIDIKAN FORMAL
Thn Mulai- IPK/
Tingkat Nama Sekolah/Universitas Fakultas & Jurusan Kota Tgl Lulus Berijazah
Thn Selesai Nilai
SMA/SMK SMA NEGERI 1 DAMAR IPA BELITUNG TIMUR 2016-2019 13.05.201 Ya 86.00
DIPLOMA
Pilih salah
Pilih salah satu
STRATA 1 (S1) Pilih salah
STRATA 2 (S2) Pilih salah

Jadwal Kuliah (Bagi yang berencana kuliah atau sedang kuliah, harap isi kolom nomor 1-5 berikut.)
1. Sedang/Berencana Kuliah : Berencana Kuliah (Isi kolom-kolom di bawah ini jika sedang berkuliah)

2. Nama Universitas : UNIVERSITAS PGRI SEMARANG Semester

3. Kota : Semarang Hari Pukul

4. Fakultas : Fakultas Teknik dan Informatika (FTI) Hari Pukul

5. Jurusan : Arsitektur

PENDIDIKAN NON-FORMAL
Kursus Periode (Tahun Mulai-Tahun Selesai)

PENGALAMAN ORGANISASI

Nama Organisasi Periode (Tahun Mulai-Tahun Selesai)

OSIS SMA NEGERI 1 DAMAR 2016-2018
ROHANI ISLAM SMA NEGERI 1 DAMAR 2016-2017
STUDENT NEWSPAPPER 2016-2018

PENGALAMAN KERJA/PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama Perusahaan Posisi Dari (Thn) Sampai (Thn)

RSUD BELTIM ADMINISTRATOR 2021 2021

2
DATA KELUARGA

Nama Usia Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan

AYAH Fadli 43 Riau Silip Belinyu,23 Mei 1979 SMA Buruh Harian
IBU
IBU KANDUNG Lili Triana 42 Mengkubang, 7 Agustus 1980 SMA Ibu Rumah Tangga
SAUDARA 1 Aurora Oranda Agata 16 Sukamandi, 24 November 2005 SMP Pelajar
SAUDARA 2
SAUDARA 3
SAUDARA 4
SAUDARA 5

Apakah Anda mempunyai keluarga yang bekerja di BCA? Ya Tidak

Jika iya, isilah:
Nama Jabatan Hubungan

Apakah Anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat? Ya Tidak

Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan kejahatan/kriminal? Ya Tidak

Apakah Anda pernah terlibat dalam penggunaan dan penyaluran narkoba? Ya Tidak

Dengan ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya. Apabila terdapat ketidakbenaran, saya
bertanggung jawab penuh atas segala akibatnya.

Yogyakarta 06 July 2022

,
Kota Tanggal

(Tanda Tangan)

Kaori Gardini Tanata

Nama Jelas

3
 DESKRIPSI DIRI

Lengkapi kata "saya" di bawah ini yang menggambarkan karakter dan kepribadian Anda, sehingga orang lain memiliki
gambaran tentang Anda walaupun hanya sedikit. Wajib isi dengan lengkap hingga nomor 15.

1. Saya adalah orang yang ambivert

2. Saya adalah orang yang cukup perfeksionis
3. Saya adalah orang yang kreatif
4. Saya adalah orang yang komunikatif
5. Saya adalah orang yang altroisme
6. Saya merupakan seorang pendengar yang baik
7. Saya juga seorang pengamat yang baik
8. Saya suka belajar hal-hal baru
9. Saya suka traveling
10. Saya suka mengeksplor berbagai macam kuliner
11. Saya adalah orang yang berorientasi pada pekerjaan
12. Saya tidak mudah percaya dengan orang lain
13. Saya seorang penyayang hewan terutama kucing
14. Saya merupakan orang yang selektif
15. Saya merupakan orang yang multitasking

Saat ini, Anda merasa: Puas

Cukup Puas

Tidak Puas

dengan diri Anda, karena:

saya bisa bertahan sejauh ini meskipun banyak hal-hal

dan rintangan yang berat yang harus saya hadapi dan saya jalani.