Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyudin
Nik : 3602090501890003
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 12-11-1988
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap : Kp Ciruji Rt/Rw 002/001 Desa Ciruji Kec. banjarsari Kab. Lebak -Banten

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

Banjarsari Desa Ciruji

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Ciruji, 28 Juni 2021

Kepala Desa Ciruji Yang Menyatakan

DESI HERDIANA SAFITRI WAHYUDIN

 Daftar Riwayat Hidup

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WAHYUDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 12-11-1988
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Lengkap : Kp. Ciruji RT.002/001 Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak-Banten

Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN

1. Tahun : 1996-2001 SD

2. Tahun : 2001-2003 SLTP

3. Tahun : 2003-2006 SLTA

4. Tahun : 2007-2011 S1

PENGALAMAN KERJA

1. Tahun : 2010 Kortim SP2010

2. Tahun : 2015 Pencacah PBDT

3. Tahun : 2015-Sekarang (Prades Ciruji)

4. Tahun : 2016 Pencacah PSKS/PMKS

5. Tahun : 2020 Petugas SP2020

PENGALAMAN ORGANISASI

1. Tahun :……………………..

2. Tahun :……………………..

3. Tahun :……………………..

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Ciruji, 28 Juni 2021

Hormat Saya

WAHYUDIN
 Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai, dan Dapat Menggunakan
Gadget/Tablet/Smartphone

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WAHYUDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 12-11-1988
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Lengkap : Kp. Ciruji RT.002/001 Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak
Merk & Tipe : Realmi C11
Handphone : 0838 9734 3636

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat menggunakan
gadget/tablet/smartphone dengan minimal browser Chrome 58/Firefox 78/Safari 8/Opera 63.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ciruji, 28 Juni 2021

Hormat Saya

WAHYUDIN