SURAT KETERANGAN HIBAH Lengkap Warisan

SURAT KETERANGAN HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Kami masing-masing:
1. Nama : SURYATI
T.Tgl. Lahir/Umur Umur : Lebak, 07-06-1964
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Kp. Sukamaju RT. 006 RW. 002 Desa Ciruji Kec.
Banjarsari Kab. Lebak Prov. Banten
( Selanjutnya disebut Pihak Ke – I Pemberi Hibah )
2. Nama : YAHYA
T.Tgl. Lahir/Umur : Lebak,
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Sukamaju RT. 006 Rw. 002 Desa Ciruji Kecamatan
Banjarsari Kabupaten Lebak
( Selanjutnya disebut Pihak Ke – II Penerima Hibah)
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
dihadapan para saksi, PIHAK KESATU telah Menghibahkan sebidang Tanah Darat dengan SPPT No.
36.02.060.012.003.0064.0 Atas Nama UNUS yang berlokasi di Blok Rahong Desa Ciruji Kecamatan
Banjarsari Kabupaten Lebak seluas 225M2 Kepada PIHAK KEDUA yang bertindak sebagai Anak/Ahli
waris/Famili dari pihak kesatu yang beralamat di Kp. Sukamaju RT/RW 006/002 Desa Ciruji Kecamatan
Banjarsari Kabupaten Lebak, dan PIHAK KEDUA telah menerima HIBAH tanah tersebut dari PIHAK
KESATU dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik PIHAK KEDUA, dengan batas-batas :
- Utara : Tanah Milik Jalan

- Timur : Tanah Milik Sarnipah
- Selatan : Tanah Milik Sanusi
- Barat : Tanah Milik Nengsih
Demikian Surat Keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani juga tidak ada paksaan dari Pihak lain.
Ciruji, 26 Agustus 2017
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(Penerima Hibah) (Pemberi Hibah)
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
YAHYA SURYATI
Menyetujui Para Ahli Waris : Saksi-Saksi :

1. ROHMAN ( ……………) 1. H. ABDUL KARIM ( ……………)
2. ANI ( ……………) 2. JUMLI ( ……………)
3. RANI ( ……………)
4. MIMIN ( ……………)
5. YAHYA ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI
DESI HERDIANA SAFITRI
SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari JOHANI Bin JAMIN menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa JOHANI Bin JAMIN bertempat tinggal di
Kp. Sukamaju Rt.006 Rw. 002 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, bahwa
:
JOHANI Bin JAMIN untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SURYATI, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 5 (LIMA ) orang
anak yaitu :
1 ROHMAN Binti JOHANI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
2 ANI Binti JOHANI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
3 RANI Binti JOHANI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
4 MIMIN Binti JOHANI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
5 YAHYA Binti JOHANI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
Bahwa JOHANI Bin JAMIN Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli waris,
juga menyaksikan sebagai berikut :
1. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.003-0064.0 klas 091 Luas, 225 m2 terletak diblok
Rahong Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten.
Demikian kami ke 5 (lim) orang tersebut adalah Para ahli waris dari JOHANI Bin JAMIN

Para Ahli Waris
1. ROHMAN : (..............................)
2. ANI : (..............................)
3. RANI : (..............................)
4. MIMIN : (..............................)
5. YAHYA : (..............................)
Tanggal : 26 Agustus 2017

Disaksikan dan dibenarkan
Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i KURIAH B’ ARDASIM
1 AMINAH Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
2 INAH Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
3 AGUS SUBARNAS Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
Dengan ini kami memberi Kuasa kepada :
Nama : KURIAH
T. Tgl.Lahir/U m u r : Lebak, 07-04-1964
Alamat : Kp. Sukamaju Rt. 006 / Rw. 002 Desa Ciruji
Kecamatan Banjarsari. Kabupaten Lebak. Provinsi
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------

Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sehat wal’afiat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
ROHMAN SURYATI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : YAHYA
T. Tgl. Lahir : Lebak,
No. Identitas :
Alamat : Kp. Sukamaju RT. 006/002 Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sebagai berikut:
1. Bahwa JOHANI Tempat Tinggal terakhir Kp. Sukamaju RT. 006/002 Desa Ciruji Kec. Banjarsari
Kab. Lebak yang telah Meninggal Dunia Pada Tanggal 16 Mei 2017 bertempat di Rumah
Kediaman dikarenakan Sakit.
1. Bahwa JOHANI semasa hidupnya telah melangsungkan pernikahan dengan Istrinya SURYATI
dan meninggalkan ahli waris yaitu :
2.
1 ROHMAN Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
2 ANI Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
3 RANI Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
4 MIMIN Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
5 YAHYA Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
1. Bahwa dengan demikian kami merupakan Ahli Waris yang sah atas harta Waris almarhum.
2. Bahwa JOHANI meinggalkan Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga meninggalkan harta warisan
berupa tanah darat yang belum di bagikan kepada ahli waris
Demikian surat Pernyataan ahli Waris ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dibuat dalam keadan
sehat walafiat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Ciruji, 26 A gustus 2017

Saksi – saksi Yang Menerima Warisan
1. ROHMAN (……………….)
2. ANI (……………….)
YAHYA
3. RANI (……………….)
4. MIMIN (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji

1. Nama : SURYATI
2. Nama : ROHMAN
T.Tgl. Lahir/Umur : Lebak, 03-03-1972
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
36.02.060.012.003.0054.0 Atas Nama JOHANI BIN H JAMIN yang berlokasi di Blok Jl. Raya Malingping
Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak seluas 155 M2 Kepada PIHAK KEDUA yang bertindak
sebagai Anak/Ahli waris/Famili dari pihak kesatu yang beralamat di Kp. Sukamaju RT/RW 006/002 Desa
Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak, dan PIHAK KEDUA telah menerima HIBAH tanah tersebut
dari PIHAK KESATU dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik PIHAK KEDUA, dengan batas-batas :
- Utara : Tanah Milik H. Anda

- Timur : Tanah Milik Johani
- Selatan : Tanah Milik Jalan Komplek
- Barat : Tanah Milik Ani
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
ROHMAN SURYATI

2. ANI ( ……………) 2. JUMLI ( ……………)
3. RANI ( ……………)
4. MIMIN ( ……………)
5. YAHYA ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

:
anak yaitu :
2. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.003.0054.0 klas 084 Luas, 155 m2 terletak diblok Jl.
Raya Malingping Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten.

Para Ahli Waris
1. ROHMAN : (..............................)
2. ANI : (..............................)
3. RANI : (..............................)
4. MIMIN : (..............................)
5. YAHYA : (..............................)

Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i JOHANI Bin JAMIN

Nama : SURYATI
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------

Ciruji, 05 Desember 2016

ROHMAN SURYATI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

1. Nama : ROHMAN
T. Tgl. Lahir : Lebak, 03-03-1972
No. Identitas : 3602090303720002


1. YAHYA (……………….)
2. ANI (……………….)
ROHMAN
3. RANI (……………….)
4. MIMIN (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama : SURYATI
2. Nama : ANI

- Timur : Tanah Milik Rohman
- Barat : Tanah Milik Rani
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
ANI SURYATI

2. ANI ( ……………) 2. JUMLI ( ……………)
3. RANI ( ……………)
4. MIMIN ( ……………)
5. YAHYA ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

:
anak yaitu :
3. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.003.0054.0 klas 084 Luas, 155 m2 terletak diblok Jl.

Para Ahli Waris
1. ROHMAN : (..............................)
2. ANI : (..............................)
3. RANI : (..............................)
4. MIMIN : (..............................)
5. YAHYA : (..............................)

Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS


Nama : SURYATI
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


ROHMAN SURYATI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

Nama : ANI
No. Identitas : 3602095011830005


1. ROHMAN (……………….)
2. YAHYA (……………….)
ANI
3. RANI (……………….)
4. MIMIN (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama : SURYATI
Alamat :Kp. Sukamaju RT. 006 RW. 002 Desa Ciruji Kec.
2. Nama : MAMAH RENI


- Timur : Tanah Milik Rani
- Barat : Tanah Milik Udin/Mimin
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
MAMAH RENI SURYATI

2. ANI ( ……………) 2. JUMLI ( ……………)
3. RANI ( ……………)
4. MIMIN ( ……………)
5. YAHYA ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

:
anak yaitu :
Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.003.0054.0 klas 084 Luas, 155 m2 terletak diblok Jl.

Para Ahli Waris
1. ROHMAN : (..............................)
2. ANI : (..............................)
3. RANI : (..............................)
4. MIMIN : (..............................)
5. YAHYA : (..............................)

Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS


Nama : SURYATI
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


ROHMAN SURYATI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

Nama : MAMAH RENI
No. Identitas : 3602095603830001



1. ROHMAN (……………….)
2. YAHYA (……………….)
MAMAH RENI
3. RANI (……………….)
4. ANI (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama : SURYATI
2. Nama : ANI
Banjarsari Kabupaten Lebak seluas 225M2 Kepada PIHAK KEDUA yang bertindak sebagai Anak/Ahli
waris/Famili dari pihak kesatu yang beralamat di Kp. Sukamaju RT/RW 006/002 Desa Ciruji Kecamatan
- Utara : Tanah Milik Jalan

- Timur : Tanah Milik Sarnipah
- Selatan : Tanah Milik Sanusi
- Barat : Tanah Milik Nengsih
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
ANI SURYATI

2. ANI ( ……………) 2. JUMLI ( ……………)
3. RANI ( ……………)
4. MIMIN ( ……………)
5. YAHYA ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

:
anak yaitu :
3. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.003-0064.0 klas 091 Luas, 225 m2 terletak diblok

Para Ahli Waris
1. ROHMAN : (..............................)
2. ANI : (..............................)
3. RANI : (..............................)
4. MIMIN : (..............................)
5. YAHYA : (..............................)

Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS



Nama : SURYATI
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


ROHMAN SURYATI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

Nama : ANI
No. Identitas : 3602095011830005


1. ROHMAN (……………….)
2. YAHYA (……………….)
ANI
3. RANI (……………….)
4. MIMIN (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama :SADIM MIHARJA

T.Tgl. Lahir/Umur Umur :Lebak, 17-06-1956
Pekerjaan :Petani/Pekebun
Status Perkawinan :Kawin
Alamat :Kp. Ciruji RT. 002 RW. 001 Desa Ciruji Kec. Banjarsari
Kab. Lebak Prov. Banten
2. Nama : IROH
Alamat : Kp. Ciruji RT. 002 RW. 001 Desa Ciruji Kec. Banjarsari
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, dihadapan
para saksi, PIHAK KESATU telah Menghibahkan sebidang Tanah Darat dengan SPPT No.
36.02.060.012.002.0104.0 Atas Nama ADING BIN H. JUMLI yang berlokasi di Blok Jl. Raya Malingping
Kelas 084 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak seluas 435 M2 Kepada PIHAK KEDUA yang
bertindak sebagai Anak/Ahli waris/Famili dari pihak kesatu yang beralamat di Kp. Ciruji RT/RW 002/001
Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak, dan PIHAK KEDUA telah menerima HIBAH tanah
tersebut dari PIHAK KESATU dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik PIHAK KEDUA, dengan batas-
batas :
- Utara : Tanah Milik Hasan

- Timur : Tanah Milik Jl. Raya Saketi-Malingping
- Selatan : Tanah Milik Ading/Sadim Miharja
- Barat : Tanah Milik Ading/Sadim Miharja
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
IROH SADIM MIHARJA

1. IYAH ( ……………) ASMIN ( ……………)
2. CECEP ( ……………) SUKARI ( ……………)
3. MAMAN ( ……………) SUHANDI ( ……………)
4. SUTIAH ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari SADIM MIHARJA menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa SADIM MIHARJA bertempat tinggal di
Kp. Ciruji Rt.002 Rw. 001 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, bahwa :
SADIM MIHARJA untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, IYAH, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 4 (empat) orang anak
yaitu :
1 IROH Binti SADIM MIHARJA Umur Th Alamat Kp. CIRUJI
2 CECEP Binti SADIM MIHARJA Umur Th Alamat Kp. Cipariama
3 MAMAN Binti SADIM MIHARJA Umur Th Alamat Kp. CIRUJI
4 SUTIAH Binti SADIM MIHARJA Umur Th Alamat Kp. CIRUJI
Bahwa SADIM MIHARJA Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat kepada saudari IROH
dan para ahli waris, juga menyaksikan sebagai berikut :
Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.002.0104.0 klas 084 terletak diblok Jl. Raya Malingping
Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten kini menjadi milik saudari Iroh dengan
luas 435 M2.
Demikian kami ke 4 (Empat) orang tersebut adalah Para ahli waris dari SADIM MIHARJA

Para Ahli Waris
1. IROH : (..............................)
2. CECEP : (..............................)
3. MAMAN : (..............................)
4. SUTIAH : (..............................)

Kepala Desa Ciruji

Nama : IROH
No. Identitas : 3602094509790006
Alamat : Kp. Ciruji RT. 002/001 Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak
1. Bahwa SADIM MIHARJA untuk pertama kalinya telah melangsungkan pernikahan dengan
Istrinya IYAH yang kini telah dikaruniai 4 Orang Anak/ahli waris yaitu :
1 IROH Binti SADIM MIHARJA Umur Th Kp. Ciruji

2 CECEP Binti SADIM MIHARJA Umur Th Kp. Cipariama
3 MAMAN Binti SADIM MIHARJA Umur Th Kp. Ciruji
4 SUTIAH Binti SADIM MIHARJA Umur Th Kp. Ciruji
2. Bahwa dengan demikian kami merupakan Ahli Waris yang sah atas harta Waris dari SADIM
MIHARJA
3. Bahwa SADIM MIHARJA selain memiliki Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga telah memiliki
harta warisan berupa tanah darat yang belum di bagikan kepada ahli waris

Saksi – saksi Yang Menerima Pernyataan
Penerima Warisan
1. ASMIN (……………….)
2. SUKARI (……………….)
3. SUHANDI (……………….) IROH
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama : SADIM MIHARJA

Pekerjaan : Petani/Pekebun
2. Nama : IROH
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, dihadapan
36.02.060.012.002.0104.0 Atas Nama ADING BIN H. JUMLI yang berlokasi di Blok Jl. Raya Malingping
Kelas 084 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak seluas 435 M2 Kepada PIHAK KEDUA yang
bertindak sebagai Anak/Ahli waris/Famili dari pihak kesatu yang beralamat di Kp. Ciruji RT/RW 002/001
Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak, dan PIHAK KEDUA telah menerima HIBAH tanah
tersebut dari PIHAK KESATU dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik PIHAK KEDUA, dengan batas-
batas :
- Utara : Tanah Milik Hasan

- Timur : Tanah Milik Jl. Raya Saketi-Malingping
- Selatan : Tanah Milik Ading/Sadim Miharja
- Barat : Tanah Milik Ading/Sadim Miharja
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
IROH SADIM MIHARJA

5. IYAH ( ……………) ASMIN ( ……………)
6. CECEP ( ……………) SUKARI ( ……………)
7. MAMAN ( ……………) SUHANDI ( ……………)
8. SUTIAH ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari NADIH BIN H.BONCEL menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa NADIH BIN H. BONCEL bertempat
tinggal di Kp. Pilar Rt.005 Rw. 002 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten,
bahwa :
NADIH BIN H.BONCEL untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, NENG YUNINGSIH, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 4
(EMPAT ) orang anak yaitu :
1 SANURI Binti NADIH Umur 50 Th Alamat Kp. Pilar
2 ELMINAH Binti NADIH Umur 47 Th Alamat Kp. Pilar
3 ZAKARIA Binti NADIH Umur 42 Th Alamat Kp. Pilar
4 LENIH MARLINA Binti NADIH Umur 40 Th Alamat Kp. Pilar
Bahwa NADIH BIN H.BONCEL Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat kepada Istrinya
yang bernama saudari NENG YUNINGSIH dan para ahli waris, juga menyaksikan sebagai berikut :
Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.001.0183.0 klas 091 Luas 3.720 m2 terletak diblok
CANGKORE Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, kini separuh menjadi milik
saudari NENG YUNINGSIH dengan luas 600 M2.
Demikian kami ke 4 (Empat) orang anak tersebut adalah Para ahli waris dari NADIH BIN H. BONCEL

Para Ahli Waris
1. SANURI : (..............................)
2. ELMINAH : (..............................)
3. ZAKARIA : (..............................)
4. LENIH MARLINA : (..............................)

Kepala Desa Ciruji

Nama : NENG YUNINGSIH
No. Identitas : 31730084512720008
Alamat : Kp. Pilar RT. 005/002 Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak
4. Bahwa NADIH BIN H.BONCEL untuk pertama kalinya telah melangsungkan pernikahan dengan
Istrinya NENG YUNINGSIH yang kini telah dikaruniai 4 Orang Anak/ahli waris yaitu :
1 SANURI Binti NADIH Umur Th Kp. Pilar

2 ELMINAH Binti NADIH Umur Th Kp. Pilar
3 ZAKARIA Binti NADIH Umur Th Kp. Pilar
4 LENIH MARLINA Binti NADIH Umur Th Kp. Pilar
5. Bahwa dengan demikian kami merupakan Ahli Waris yang sah atas harta Waris dari NADIH BIN
H.BONCEL
6. Bahwa NADIH BIN H.BONCEL selain memiliki Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga telah
memiliki harta warisan berupa tanah darat yang belum di bagikan kepada ahli waris

Penerima Warisan
4. ………… (……………….)
5. ………... (……………….)
6. ………… (……………….) NENG YUNINGSIH
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama :ABI SOFYAN

T.Tgl. Lahir/Umur Umur :Sleman, 05-06-1957
Pekerjaan :PNS
Status Perkawinan :Kawin
Alamat :Kp. Ciruji RT. 002 RW. 001 Desa Ciruji Kec. Banjarsari
2. Nama : NURHIDAYAH DAMAYANTI

T.Tgl. Lahir/Umur : Sleman, 09-09-1984
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
36.02.060.012.008.0108.0 Atas Nama ABI SOPIAN yang berlokasi di Blok Jl. Raya Malingping Kelas 084
sebagai Anak/Ahli waris/Famili dari pihak kesatu yang beralamat di Kp. Ciruji RT/RW 002/001 Desa Ciruji
Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak, dan PIHAK KEDUA telah menerima HIBAH tanah tersebut dari
PIHAK KESATU dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik PIHAK KEDUA, dengan batas-batas :
- Utara : Tanah Milik Rahmat

- Timur : Tanah Milik Rahmat
- Selatan : Tanah Milik Adriah
- Barat : Tanah Milik Jln Raya Malingping
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
NURHIDAYAH DAMAYANTI ABI SOFYAN

1.NURHIDAYAH DAMAYANTI ( ……………) ENUS SANUSI ( ……………)
ABAY ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

Sya yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari ABI SOFYAN menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa ABI SOFYAN bertempat tinggal di Kp. Ciruji
Rt.002 Rw. 001 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, bahwa :
ABI SOFYAN untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SUMINAH, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 1 (Satu ) orang
anak yaitu :
1 NUR HIDAYAH DAMAYANTI Binti ABI SOFYAN Umur 32 Th Alamat Kp. Ciruji
Bahwa ABI SOFYAN Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat kepada Anaknya yang
bernama saudari NURHIDAYAH DAMAYANTI, YAITU sebagai berikut :
Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.008.0108.0 klas 091 Luas 368 m2 terletak diblok Jln Raya
Malingping Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, kini menjadi milik saudari
NURHIDAYAH DAMAYANTI dengan luas 368 M2.
Demikian saya anak daripada ahli waris dari ABI SOFYAN

Ahli Waris
1. NURHIDAYAH DAMAYANTI : (.................)

Kepala Desa Ciruji

Nama : NURHIDAYAH DAMAYANTI
T. Tgl. Lahir : Sleman, 09-09-1984
No. Identitas : 3602094909840003
7. Bahwa ABI SOFYAN untuk pertama kalinya telah melangsungkan pernikahan dengan Istrinya
SUMINAH yang kini telah dikaruniai 1 Orang Anak/ahli waris yaitu :
1 NURHIDAYAH DAMAYANTI Binti ABI SOFYAN Umur 32 Th Kp. Ciruji

8. Bahwa dengan demikian saya merupakan Ahli Waris yang sah atas harta Waris dari ABI SOFYAN.
Bahwa ABI SOFYAN selain memiliki Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga telah memiliki harta
warisan berupa tanah darat yang belum di bagikan kepada ahli waris

Penerima Warisan
1. Enus Sanusi (……………….)
2. Abay (……………….)
NURHIDAYAH DAMAYANTI
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama : ABI SOFYAN

T.Tgl. Lahir/Umur Umur : Sleman, 05-06-1957
Pekerjaan : PNS
2. Nama : NURHIDAYAH DAMAYANTI

T.Tgl. Lahir/Umur : Sleman, 09-09-1984
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
36.02.060.012.008.0137.0 Atas Nama SOPIAN yang berlokasi di Blok Ciruji I Kelas 091 Desa Ciruji
Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak seluas 1292 M2 Kepada PIHAK KEDUA yang bertindak sebagai
Anak/Ahli waris/Famili dari pihak kesatu yang beralamat di Kp. Ciruji RT/RW 002/001 Desa Ciruji
- Utara : Tanah Milik H. Ajat

- Timur : Tanah Milik Sasmita
- Selatan : Tanah Milik H.Ojo
- Barat : Tanah Milik Sasmita
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
NURHIDAYAH DAMAYANTI ABI SOFYAN

1.NURHIDAYAH DAMAYANTI ( ……………) ENUS SANUSI ( ……………)
ABAY ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

Sya yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari ABI SOFYAN menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa ABI SOFYAN bertempat tinggal di Kp. Ciruji
ABI SOFYAN untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SUMINAH, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 1 (Satu ) orang
anak yaitu :
1 NUR HIDAYAH DAMAYANTI Binti ABI SOFYAN Umur 32 Th Alamat Kp. Ciruji
Bahwa ABI SOFYAN Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat kepada Anaknya yang
bernama saudari NURHIDAYAH DAMAYANTI, YAITU sebagai berikut :
Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.008.0170.0 klas 091 Luas 1292 m2 terletak diblok Ciruji
Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, kini menjadi milik saudari NURHIDAYAH
DAMAYANTI dengan luas 1292 M2.
Demikian saya anak daripada ahli waris dari ABI SOFYAN

Ahli Waris
1. NURHIDAYAH DAMAYANTI : (.................)

Kepala Desa Ciruji

Nama : NURHIDAYAH DAMAYANTI
No. Identitas : 3602094909840003
9. Bahwa ABI SOFYAN untuk pertama kalinya telah melangsungkan pernikahan dengan Istrinya
SUMINAH yang kini telah dikaruniai 1 Orang Anak/ahli waris yaitu :
1 NURHIDAYAH DAMAYANTI Binti ABI SOFYAN Umur 32 Th Kp. Ciruji

10. Bahwa dengan demikian saya merupakan Ahli Waris yang sah atas harta Waris dari ABI SOFYAN.
Bahwa ABI SOFYAN selain memiliki Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga telah memiliki harta

Penerima Warisan
3. Enus Sanusi (……………….)
4. Abay (……………….)
NURHIDAYAH DAMAYANTI
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama : KURIAH
Alamat : Kp. Cicadas RT. 014 RW. 004 Desa Ciruji Kec. Banjarsari
2. Nama : AGUS SUBARNAS

Alamat : Kp. Cicadas RT. 014 RW. 004 Desa Ciruji Kec. Banjarsari
Pada hari ini senin tanggal Dua Puluh delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Banjarsari Kabupaten Lebak seluas 2.400 M2 Kepada PIHAK KEDUA yang bertindak sebagai Anak/Ahli
waris/Famili dari pihak kesatu yang beralamat di Kp. Cicadas RT/RW 014/004 Desa Ciruji Kecamatan
- Utara : Tanah Milik Sariban

- Timur : Tanah Milik Sanusi
- Selatan : Tanah Milik Bai
- Barat : Tanah Milik Umayah
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
SUBANI KURIAH

1. EMIN ( ……………) 1. ERIS ( ……………)
2. INAH ( ……………) 2. NURSEHA ( ……………)
3. ATA ( ……………)
4. BADRI ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI
1. Nama : SAMBA
Pekerjaan : Pedagang
2. Nama : SIIN
Pada hari ini senin tanggal Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, dihadapan
36.02.060.012.002.0096.0 Atas Nama SANAAH B’ SUBUH yang berlokasi di Blok PILAR Desa Ciruji
Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak seluas 2.275 M2 Kepada PIHAK KEDUA yang bertindak sebagai
- Utara : Tanah Milik Saprah

- Timur : Tanah Milik Ijah/Nani/Hasan
- Selatan : Tanah Milik Kardi
- Barat : Tanah Milik Selokan Air
Ciruji, 04 September 2017
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
SIIN SAMBA

1. …………………………. ( ……………) 1. SARA ( ……………)
2. …………………………. ( ……………) 2. ASMIN ( ……………)
3. …………………………. ( ……………) 3. …………………………. ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI
1. Nama : MARTI
2. Nama : RABA
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : Kp. Sukamaju RT. 007 RW. 002 Desa Ciruji Kec. Banjarsari
Pada hari ini Rabu tanggal Enam Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, dihadapan para
saksi, PIHAK KESATU telah Menghibahkan sebidang Tanah Darat dengan SPPT No.

Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
SIIN SAMBA

4. …………………………. ( ……………) 4. SARA ( ……………)
5. …………………………. ( ……………) 5. ASMIN ( ……………)
6. …………………………. ( ……………) 6. …………………………. ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

Sya yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari SADIMAN menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa SADIMAN bertempat tinggal di Kp. Sukamaju
SADIMAN untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SAPINAH, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 1 (Satu ) orang
anak yaitu :
1 EMONG Binti SADIMAN Umur 52 Th Alamat Kp. Sukamaju
Bahwa SADIMAN Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat kepada Istrinyanya yang
bernama saudari SAPINAH, YAITU sebagai berikut :
Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.001.0187.0 klas 091 Luas 264 m2 terletak diblok Cangkore
Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, kini menjadi milik saudari SAPINAH
dengan luas 264 M2.
Demikian saya anak dari pada ahli waris dari SADIMAN

Ahli Waris
1. EMONG : (.................)
Tanggal : 07 September 2017
Kepala Desa Ciruji

Nama : EMONG
No. Identitas : 3602094909840003
11. Bahwa SADIMAN untuk pertama kalinya telah melangsungkan pernikahan dengan Istrinya
SAPINAH yang kini telah dikaruniai 1 Orang Anak/ahli waris yaitu :
1 EMONG Binti SADIMAN Umur 52 Th Kp. Sukamju

12. Bahwa dengan demikian saya merupakan Ahli Waris yang sah dari SADIMAN. Bahwa SADIMAN
selain memiliki Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga telah memiliki harta warisan berupa tanah
darat yang belum di bagikan kepada ahli waris

Penerima Warisan
1. H. KARIM (……………….)
2. SAMHURI (……………….)
SAPINAH
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i SADIMAN
SADIMA
1 EMONG Binti Umur 52 Th Kp. Sukamaju
N
Nama : SAPINAH
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------

EMONG SAPINAH
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama : MARTI
2. Nama : RABA
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : Kp. Sukamaju RT. 007 RW. 002 Desa Ciruji Kec. Banjarsari
Pada hari ini Rabu tanggal Enam Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, dihadapan para
saksi, PIHAK KESATU telah Menghibahkan sebidang Tanah Darat dengan SPPT No.

Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
SIIN SAMBA

7. …………………………. ( ……………) 7. SARA ( ……………)
8. …………………………. ( ……………) 8. ASMIN ( ……………)
9. …………………………. ( ……………) 9. …………………………. ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

Sya yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari MARTI menerangkan dengan sesungguhnya
dengan sanggup diangkat sumpah bahwa MARTI bertempat tinggal di Kp. Sukamaju Rt.006 Rw. 002
Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, bahwa :
MARTI untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan istrinya/Suaminya
bernama, SAINAN, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 4 (Empat ) orang anak yaitu :
1 Mar’ah Binti MARTI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
2 Sanusi Binti MARTI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
3 Raba Binti MARTI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
4 Nasir Binti MARTI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
Bahwa MARTI Sebel meninggal telah menghibahkan sebidang tanah darat kepada anak-anaknya, yaitu
sebagai berikut :
Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.002.0036.0 klas 091 Luas 1.600 m2 terletak diblok Pilar
Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, kini menjadi milik saudari SANUSI
dengan luas 400 M2.
Demikian saya anak dari pada ahli waris dari MARTI

Ahli Waris
1. MAR’AH : (.................)
2. SANUSI : (.................)
3. RABA : (.................)
4. NASIR : (.................)

Kepala Desa Ciruji

Nama : SANUSI
No. Identitas : 3602090907690001
1. Bahwa MARTI untuk pertama kalinya telah melangsungkan pernikahan dengan Istrinya SAINAN
yang kini telah dikaruniai 4 Orang Anak/ahli waris yaitu :

2. Bahwa dengan demikian kami merupakan Ahli Waris yang sah dari MARTI. Bahwa MARTI
Ciruji, 08, September 2017
Penerima Warisan
1. ……………. (……………….)
2. ………….. (……………….)
SANUSI
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i MARTI

Nama : SANUSI
Pekerjaan : Buruh Tani
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------

1.Mar’ah : ……………
2.Raba : …………….
SANUSI
3.Nasir : …………….
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

sebagai berikut :
Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, kini menjadi milik saudari NASIR dengan
luas 400 M2.

Ahli Waris
1. MAR’AH : (.................)
2. SANUSI : (.................)
3. RABA : (.................)
4. NASIR : (.................)

Kepala Desa Ciruji

Nama : NASIR
No. Identitas : 3602090105700004


Penerima Warisan
3. ……………. (……………….)
4. ………….. (……………….)
NASIR
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS


Nama : NASIR
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


1.Mar’ah : ……………
2.Raba : …………….
NASIR
3.Sanusi : …………….
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

sebagai berikut :
Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, kini menjadi milik saudari NASIR dengan
luas 400 M2.

Ahli Waris
1. MAR’AH : (.................)
2. SANUSI : (.................)
3. RABA : (.................)
4. NASIR : (.................)

Kepala Desa Ciruji

Nama : NASIR
No. Identitas : 3602090105700004


Penerima Warisan
5. ……………. (……………….)
6. ………….. (……………….)
NASIR
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS


Nama : NASIR
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


1.Mar’ah : ……………
2.Raba : …………….
NASIR
3.Sanusi : …………….
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

Sya yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari ASKAD BIN RAKIMAN menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa ASKAD BIN RAKIMAN bertempat tinggal di Kp.
cUKANGBUNGUR Rt.016 Rw. 004 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten,
bahwa :
ASKAD BIN RAKIMAN untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SONAH, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 4 (Empat ) orang
anak yaitu :
1 MINGGU Binti ASKAD Umur Th Alamat Kp.Ciruji
2 SARIKAM Binti ASKAD Umur Th Alamat Kp.Cukangbungur
3 SOMA Binti ASKAD Umur Th Alamat Kp.Cukangbungur
4 AMAH Binti ASKAD Umur Th Alamat Kp.Cukangbungur
Bahwa ASKAD BIN RAKIMAN Sebel meninggal telah menghibahkan sebidang tanah darat kepada anak-
anaknya, yaitu sebagai berikut :
Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.009.0033.0 klas 086 Luas 14.003 m2 terletak diblok Jl Kp
Cukangbungur Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, kini menjadi milik
saudari SALDI dengan luas 400 M2.
Demikian saya anak dari pada ahli waris dari ASKAD BIN RAKIMAN

Ahli Waris
1. MINGGU : (.................)
2. SARIKAM : (.................)
3. SOMA : (.................)
4. AMAH : (.................)

Kepala Desa Ciruji

Nama : SALDI
No. Identitas : 3602092912680001
Alamat : Kp. Cukangbungur RT. 016/004 Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak
7. Bahwa ASKAD BIN RAKIMAN untuk pertama kalinya telah melangsungkan pernikahan dengan
Istrinya SONAH yang kini telah dikaruniai 4 Orang Anak/ahli waris yaitu :

8. Bahwa dengan demikian kami merupakan Ahli Waris yang sah dari ASKAD BIN RAKIMAN.
Bahwa ASKAD BIN RAKIMAN selain memiliki Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga telah
memiliki harta warisan berupa tanah darat yang belum di bagikan kepada ahli waris

Penerima Warisan
1. KASDA (……………….)
2. HERMAN (………………)
SALDI
3. ACE (………………)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i ASKAD BIN RAKIMAN

Dengan ini kami memberi Kuasa untuk membagikan tanah kepada :
Nama : MINGGU
T. Tgl.Lahir/U m u r : Lebak, 67 Tahun
Alamat : Kp. Ciruji Rt. 002 / Rw. 001 Desa Ciruji Kecamatan
Banjarsari. Kabupaten Lebak. Provinsi Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


1.SARIKAM : ……………
2.SOMA : …………….
MINGGU
3.AMAH : …………….
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari GANDI menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa GANDI bertempat tinggal di Kp. Sukamaju
GANDI untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan istrinya/Suaminya
bernama, SONAH, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 1 (Satu ) orang anak yaitu :
1 SUHAENI Binti GANDI Umur Th Alamat Kp.Sukamaju
Bahwa GANDI Sebel meninggal telah menghibahkan sebidang tanah darat kepada Istrinya, yaitu
sebagai berikut :
Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.005.0058.0 klas 085 Luas 1.976 m2 terletak diblok Jl Ds
Ciruji Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, kini menjadi milik saudari
SUPENTI dengan luas 1.976 M2.
Demikian saya anak dari pada ahli waris dari GANDI

Ahli Waris
1. SUHAENI : (.................)

Kepala Desa Ciruji

Nama : SUPENTI
No. Identitas : 36020956077680002
1. Bahwa GANDI untuk pertama kalinya telah melangsungkan pernikahan dengan Istrinya SUPENTI
2. Bahwa dengan demikian kami merupakan Ahli Waris yang sah dari GANDI. Bahwa GANDI

Penerima Warisan
1. H. ROHMAN (……………….)
2. H. KARIM (………………)
SUPENTI
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i GANDI
Dengan ini saya memberi Kuasa untuk menghibahkan tanahnya kepada :
Nama : SUHAENI
Pekerjaan : Pelajar
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


1.SUHAENI : ……………
SUPENTI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama : ARSAYA
T.Tgl. Lahir/Umur : 45 Th
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Ranca Duhang RT. RW. Desa Ciherang Kec.
Picung Kab. Pandeglang Prov. Banten
2. Nama : OOM KOMARIAH

T.Tgl. Lahir/Umur : Lebak,19-03-1975
Alamat : Kp. Ciruji RT. 002 Rw. 001 Desa Ciruji Kecamatan
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
36.02.060.012.009.0011.0 Kelas 084 Atas Nama SARMINAH B’ ADENAR yang berlokasi di Blok Jl.
Raya Malingping Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak seluas 304 M2 Kepada PIHAK
KEDUA yang bertindak sebagai Anak/Ahli waris/Famili dari pihak kesatu dan PIHAK KEDUA telah
menerima HIBAH tanah tersebut dari PIHAK KESATU dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik
PIHAK KEDUA, dengan batas-batas :
- Utara : Tanah Milik Jalan Raya Malingping

- Timur : Tanah Milik Enus Sanusi
- Selatan : Tanah Milik Sarminah B’ Adenar
- Barat : Tanah Milik Menah

Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-
OOM KOMARIAH ARSAYA

6. ARNI ( ……………) 3. KARCA ( ……………)
7. ARMAH ( ……………) 4. ………………… ( ……………)
8. MENAH ( ……………)
9. ENUS SANUSI ( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI
Reg. No : …………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari SUANAH B’ MURSIDI menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa SUANAH B’ MURSIDI bertempat tinggal di Kp.
Sukamaju Rt.006 Rw. 002 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, bahwa :
SUANAH B’ MURSIDI untuk pertama kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SONAH, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 2 (Dua ) orang anak
yaitu :
1 KOMAR Binti SUANAH Umur Th Alamat Kp.Peujeuh
Bahwa SUANAH B’ MURSIDI Sebel meninggal telah menghibahkan sebidang tanah darat kepada
Istrinya, yaitu sebagai berikut :
Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.005.0058.0 klas 085 Luas 1.976 m2 terletak diblok Jl Ds
Ciruji Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, kini menjadi milik saudari
SUPENTI dengan luas 1.976 M2.
Demikian saya anak dari pada ahli waris dari GANDI

Ahli Waris
1. SUHAENI : (.................)

Kepala Desa Ciruji

Nama : SUPENTI
No. Identitas : 36020956077680002
3. Bahwa GANDI untuk pertama kalinya telah melangsungkan pernikahan dengan Istrinya SUPENTI
4. Bahwa dengan demikian kami merupakan Ahli Waris yang sah dari GANDI. Bahwa GANDI

Penerima Warisan
3. H. ROHMAN (……………….)
4. H. KARIM (………………)
SUPENTI
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i GANDI
Dengan ini saya memberi Kuasa untuk menghibahkan tanahnya kepada :
Nama : SUHAENI
Pekerjaan : Pelajar
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


1.SUHAENI : ……………
SUPENTI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari SUANAH B’ MURSIDI menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa SUANAH B’ MURSIDI bertempat tinggal
di Kp. Ciruji Rt.003 Rw. 001 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, bahwa :
SUANAH B’ MURSIDI untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SAFEI, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 3 (Tiga ) orang anak
yaitu :
1 DESI HERDIANA. S Binti SAFEI Umur Th Alamat Kp. Ciruji

2 DENDI SESUANDANA Binti SAFEI Umur Th Alamat Kp. Jalupang
3 RIA MAHDIA FITRI Binti SAFEI Umur Th Alamat Tanggerang
Bahwa SUANAH B’ MURSIDI Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli
waris, juga menyaksikan sebagai berikut :
1. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.011-0122.0 klas 091 Luas, 271.6 m2 terletak diblok
Peujeuh Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten.
Batas-batas :
Utara : mantana
Timur : aminah
Selatan : Jl. Peujeuh
Barat : Suanah
Demikian kami ke 3 (Tiga) orang tersebut adalah Para ahli waris dari SUANAH B’ MURSIDI

Para Ahli Waris
1. DESI HERDIANA. S : (.........................)
2. DENDI SESUWANDANA : (.........................)
3. RIA MAHDIA SAFITRI : (.........................)

Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i SUANAH B’ MURSIDI

Nama : DENDI SESUANDANA

T. Tgl.Lahir/U m u r : Lebak, ……………
Alamat :
Kp. Jalupang Rt. …… / Rw. …… Desa Keusik
Banten
Disebut Pihak ke I (Satu) Pemberi Kuasa
Nama : KOMAR
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat :
Kp. Peujeuh Rt. 017 / Rw. 004 Desa Ciruji Kecamatan
Disebut Pihak ke II (Dua) Penerima Hibah
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------
sebagaiman
a mestinya.

Materai 6000
KOMAR DENDI SESUANDANA
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji
1. Nama : DENDI SESUANDANA

T. Tgl. Lahir : Lebak, ……………….
No. Identitas :-
Alamat : Kp. Jalupang RT. …../….. Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak
Disebut Pihak ke I
2. Nama : KOMAR
No. Identitas :-
Alamat : Kp. Peujeuh RT. 015/004 Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak
Disebut Pihak ke II
1. Bahwa SUANAH Tempat Tinggal terakhir Kp. Ciruji RT. 003/001 Desa Ciruji Kec. Banjarsari
Kab. Lebak yang telah Meninggal Dunia Pada Tanggal 1 JUNI 2017 bertempat di Rumah
2. Bahwa SUANAH semasa hidupnya telah melangsungkan pernikahan dengan suaminya yang
pertama SAFEI dan meninggalkan ahli waris yaitu :

4. Bahwa SUANAH meinggalkan suami dan anak sebagai Ahli Waris juga meninggalkan harta
5. Bahwa ahli waris menghibahkan sebidang tanah kepada pihak ke II
Ciruji, 03 Oktober 2017

Pihak ke II Pihak ke I
KOMAR DENDI SESUANDANA
Para Ahli Waris

1. DESI HERDIANA SAFITRI (………………………) Mengetahui,
Reg. No :
2. DENDI SESUANDANA (………………………) Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
3. RIA MAHDIA SAFITRI (………………………)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari UNEN B’ SAYADI menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa UNEN B’ SAYADI bertempat tinggal di
:
UNEN B’ SAYADI untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SURNI, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 3 (Tiga ) orang anak
yaitu :
1 SUNARTA Binti UNEN Umur Th Alamat Kp. Bambu Apus
2 MUHAMAD SUKIM Binti UNEN Umur Th Alamat Kp. Jalupang III
3 YAYAH Binti UNEN Umur Th Alamat Kp. Jalupang III
Bahwa UNEN B’ SAYADI Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah daratdan Sawah dan para
ahli waris, juga menyaksikan sebagai berikut :
Demikian kami ke 3 (Tiga) orang tersebut adalah Para ahli waris dari UNEN B’ SAYADI

Para Ahli Waris
1. SUNARTA : (.........................)
2. MUHAMAD SUKIM : (.........................)
3. YAYAH : (.........................)
Tanggal : 02 Oktober 2017

Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i UNEN B’ SAYADI

Nama : MUHAMAD SUKIM

Alamat : Kp. Jalupang III Rt. 003 / Rw. 002 Desa Ciruji
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


Materai 6000
DANNA ISWARA MUHAMAD KUSIM
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

1. Nama : DANA ISWARA
T. Tgl. Lahir : Jakarta, 03-09-1995
No. Identitas : 3175100309950003
Alamat : Kp. Bambu Apus RT. 009/005 Desa Bambu Apus Kec. Cipayung Kab. Jakarta
Timur
1. Bahwa UNEN B’ SAYADI Tempat Tinggal terakhir Kp. Jalupang III RT. 003/002 Desa Ciruji
Kec. Banjarsari Kab. Lebak yang telah Meninggal Dunia Pada Tanggal 1 JUNI 2012 bertempat
di Rumah Kediaman dikarenakan Sakit.
2. Bahwa UNEN B’ SAYADI semasa hidupnya telah melangsungkan pernikahan dengan istrinya
yang pertama SURNI dan meninggalkan ahli waris yaitu :

4. Bahwa UNEN B’ SAYADI meinggalkan suami dan anak sebagai Ahli Waris juga meninggalkan

1. AWAM MUKHTAR (……………….)
2. IMAS (……………….)
DANNA ISWARA
3. ILMAN HAKIKI (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN BANJARSARI
DESA CIRUJI
Sekretariat : Jalan Raya Saketi Malingping Km.20 Ciruji Kode Pos 42355
SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

NOMOR : 590/ /D.2017/2017
Yang bertanda bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari
Kabupaten Lebak Provinsi Banten, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N a m a : UNEN B’ SAYADI
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak,
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Jalupanhg III RT.003 RW.002 Desa Keusik Kec. Banjarsari
Nama tersebut diatas betul memiliki sebidang tanah yang berlokasi di Blok Jl. Kp. Cilongkrang
Desa Ciruji, dengan luas 7.565 M2 No SPPT: 36.02.060.012.006.0080.0 atas nama UNEN B’ SAYADI,
dan perlu diketahui status tanah pada saat ini adalah :
1. Bukan Tanah Negara

2. Tidak dalam keadaan Sengketa
3. Tidak sedang dalam dijaminkan ke BANK.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan

Kepala Desa Ciruji
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN BANJARSARI
DESA CIRUJI
Sekretariat : Jalan Raya Saketi Malingping Km.20 Ciruji Kode Pos 42355
SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

NOMOR : 590/ /D.2017/2017
Yang bertanda bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari
Kabupaten Lebak Provinsi Banten, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N a m a : DANNA ISWARA
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 03-09-1995
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Bambu Apus RT.009 RW.005 Desa Bambu Apus Kec.
Cipayung Kab. Jakarta Timur Prov. DKI Jakarta
Nama tersebut diatas betul memiliki sebidang tanah yang berlokasi di Blok Jl. Kp. Cilongkrang
Desa Ciruji, dengan luas 7.565 M2 No SPPT: 36.02.060.012.006.0080.0 atas nama UNEN B’ SAYADI,
dan perlu diketahui status tanah pada saat ini adalah :
1. Bukan Tanah Negara

2. Tidak dalam keadaan Sengketa
3. Tidak sedang dalam dijaminkan ke BANK.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan

Kepala Desa Ciruji

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari SUANAH B’ MURSIDI menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa SUANAH B’ MURSIDI bertempat tinggal
di Kp. Ciruji Rt.003 Rw. 001 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, bahwa :
SUANAH B’ MURSIDI untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SAFEI, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 3 (Tiga ) orang anak
yaitu :

Bahwa SUANAH B’ MURSIDI Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli
Batas-batas :
Utara : mantana
Timur : aminah
Barat : Suanah
Demikian kami ke 3 (Tiga) orang tersebut adalah Para ahli waris dari SUANAH B’ MURSIDI

Para Ahli Waris
1. DESI HERDIANA. S : (.........................)
2. DENDI SESUWANDANA : (.........................)
3. RIA MAHDIA SAFITRI : (.........................)

Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i SUANAH B’ MURSIDI

Nama : DENDI SESUANDANA

T. Tgl.Lahir/U m u r : Lebak, ………………
Alamat : Kp. Peujeuh Rt. 017 / Rw. 004 Desa Ciruji Kecamatan
Nama : AMINAH
Alamat : Kp. Peujeuh Rt. 017 / Rw. 004 Desa Ciruji Kecamatan
Disebut Pihak ke II (Dua) Penerima Hibah
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------
sebagaiman
a mestinya.

Materai 6000
AMINAH DENDI SESUANDANA

Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

1. Nama : DENDI SESUANDANA
T. Tgl. Lahir : Lebak, ……………….
No. Identitas :-
Alamat : Kp. Jalupang RT. …../….. Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak
Disebut Pihak ke I
2. Nama : AMINAH
No. Identitas :-
Alamat : Kp. Peujeuh RT. 015/004 Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak
Disebut Pihak ke II
1. Bahwa SUANAH Tempat Tinggal terakhir Kp. Ciruji RT. 003/001 Desa Ciruji Kec. Banjarsari
Kab. Lebak yang telah Meninggal Dunia Pada Tanggal 1 JUNI 2017 bertempat di Rumah
2. Bahwa SUANAH semasa hidupnya telah melangsungkan pernikahan dengan suaminya yang
pertama SAFEI dan meninggalkan ahli waris yaitu :

4. Bahwa SUANAH meinggalkan suami dan anak sebagai Ahli Waris juga meninggalkan harta

AMINAH DENDI SESUANDANA
Para Ahli Waris

1.KOMAR (………………………) Mengetahui,
Reg. No :
2.JUANDA (………………………) Tanggal :
Kepala Desa Ciruji

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari UNEN B’ SAYADI menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa UNEN B’ SAYADI bertempat tinggal di
:
UNEN B’ SAYADI untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SURNI, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 3 (Tiga ) orang anak
yaitu :
Bahwa UNEN B’ SAYADI Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah daratdan Sawah dan para
ahli waris, juga menyaksikan sebagai berikut :
Batas-batas :
Utara : mantana
Timur : aminah
Barat : Suanah
Demikian kami ke 3 (Tiga) orang tersebut adalah Para ahli waris dari UNEN B’ SAYADI

Para Ahli Waris
1. SUNARTA : (.........................)
2. MUHAMAD SUKIM : (.........................)
3. YAYAH : (.........................)

Kepala Desa Ciruji

SURAT KUASA WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i UNEN B’ SAYADI

Nama : MUHAMAD SUKIM

Alamat : Kp. Jalupang III Rt. 003 / Rw. 002 Desa Ciruji
Banten
Nama : DANA ISWARA

T. Tgl.Lahir/U m u r : Jakarta, 03-09-1995
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Bambu Apus Rt. 009 / Rw. 005 Desa Bambu Apus
Kecamatan Cipayung Kabupaten Jakarta Timur.
Provinsi DKI Jakarta
Disebut Pihak ke II (Dua) Penerima Kuasa
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


Materai 6000
DANNA ISWARA MUHAMAD SUKIM
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

1. Nama : MUHAMAD SUKIM
No. Identitas :-
Alamat : Kp. Jalupang III RT. 009/005 Desa Bambu Apus Kec. Cipayung Kab.
Jakarta Timur
Disebut Pihak ke I
2. Nama : DANA ISWARA

No. Identitas : 3175100309950003
Alamat : Kp. Bambu Apus RT. 003/002 Desa Keusik Kec. Banjarsari Kab.
Jakarta Timur
Disebut Pihak ke II
1. Bahwa UNEN B’ SAYADI Tempat Tinggal terakhir Kp. Jalupang III RT. 003/002 Desa Ciruji
Kec. Banjarsari Kab. Lebak yang telah Meninggal Dunia Pada Tanggal 1 JUNI 2012 bertempat
2. Bahwa UNEN B’ SAYADI semasa hidupnya telah melangsungkan pernikahan dengan istrinya
yang pertama SURNI dan meninggalkan ahli waris yaitu :

4. Bahwa UNEN B’ SAYADI meinggalkan suami dan anak sebagai Ahli Waris juga meninggalkan

DANA SISWARA MUHAMAD SUKIM
SAKSI-SAKSI
1. AWAM MUKTAR (………………………) Mengetahui,
Reg. No :
2. IMAS (………………………) Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
3. ILMAN HAKIKI (………………………)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari H. SUANGSA menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa H. Suangsa bertempat tinggal di Kp. Pasar
Picung Rt.002 Rw. 003 Desa Kaduhauk Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, bahwa :
H. SUANGSA untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama Hj. SANI yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 8 (Delapan) orang
anak yaitu :
1 BAGJA Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. KADUHAUK
2 MAMAN Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. JALUPANG
3 TATI Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. KADUHAUK
4 AAN Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. CIJALU
5 Hj. TINI Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. CIEKEK
6 UDIN HAERUDIN Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat BANDUNG
7 ARIF Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. KADUKALAHANG
8 BADRI Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. PASAR PICUNG
Bahwa H. SUANGSA Sebelumnya telah mewariskan /menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli
Batas-batas :
Utara : Milik Bpk. Ahmad
Timur : Milik Bpk. Johari
Selatan : Milik Bpk. Johari
Barat : Jl. Raya Malingping
Demikian kami ke 8 (Delapan) orang tersebut adalah Para ahli waris dari H. SUANGSA

Para Ahli Waris
1 BAGJA :
………………………………….
2 MAMAN :
………………………………….
3 TATI :
………………………………….
4 AAN :
………………………………….
5 Hj. TINI :
………………………………….
6 UDIN HAERUDIN :
………………………………….
7
ARIF :
………………………………….
8
BADRI :
………………………………….
Tanggal : 07 Nopember 2017

Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i H. SUANGSA
1. BAGJA Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. KADUHAUK

2. MAMAN Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. JALUPANG
3. TATI Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. KADUHAUK
4. AAN Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. CIJALU
5. Hj. TINI Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. CIEKEK
6. UDIN HAERUDIN Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat BANDUNG
7. ARIP Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. KADUKALAHANG
8. BADRI Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. PASAR PICUNG
Nama : Hj. SANI

Alamat : Kp. Pasar Picung RT. 002 RW. 003 Desa Kaduhauk
Banten
Untuk Memberikan mewariskan/menghibahkan Sebidang Tanah kepada :

Nama : ARIP
T. Tgl.Lahir/U m u r :
Alamat : Kp. Kadukalahang Rt. Rw. Desa Cililitan
Kecamatan Picung Kabupaten Pandeglang Provinsi
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------

Ciruji, 08 Nopember 2017

Penerima Waris Pemberi Waris
Materai 6000
ARIP Hj. SANI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

1. Nama : ARIP
T. Tgl. Lahir :
No. Identitas :-
Alamat : Kp. Kadukalahang RT. / Desa Cililitan Kec. Picung Kab.
Pandeglang
1. Bahwa H. SUANGSA Tempat Tinggal terakhir Kp. Pasar Picung RT. 002/003 Desa Kaduhauk
Kec. Banjarsari Kab. Lebak yang telah Meninggal Dunia Pada Tanggal ……………….bertempat
2. Bahwa H. SUANGSA semasa hidupnya telah melangsungkan pernikahan dengan istrinya yang
pertama H. SANI dan meninggalkan ahli waris yaitu :

4. Bahwa H. SUANGSA selain meninggalkan Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga meninggalkan
5. Bahwa ahli waris menghibahkan sebidang tanah kepada Saudara ARIP

Yang Membuat Pernyataan
ARIP
SAKSI-SAKSI
1. ……………………………….. (………………………) Mengetahui,
Reg. No :
2. ……………………………….. (………………………) Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
3. ……………………………….. (………………………)

sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa H. SUANGSA bertempat tinggal di Kp. Pasar
istrinya/Suaminya bernama Hj. SANI yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 8 ( Delapan ) orang
anak yaitu :
Bahwa H. SUANGSA Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli waris, juga
menyaksikan sebagai berikut :
Batas-batas :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Para Ahli Waris
1. : (.........................)
2. : (.........................)
3. : (.........................)
4. : (.........................)
5. : (.........................)
6. : (.........................)
7. : (.........................)
8. : (.........................)

Kepala Desa Ciruji

sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa H. Suangsa bertempat tinggal di Kp. Pasar
istrinya/Suaminya bernama Hj. SANI yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 8 (Delapan) orang
anak yaitu :
1 BAGJA Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. KADUHAUK
2 MAMAN Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. JALUPANG
3 TATI Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. KADUHAUK
4 AAN Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. CIJALU
5 Hj. TINI Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. CIEKEK
6 UDIN HAERUDIN Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat BANDUNG
7 ARIF Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. KADUKALAHANG
8 BADRI Bin/Binti H. SUANGSA Umur Th Alamat KP. PASAR PICUNG
Bahwa H. SUANGSA Sebelumnya telah mewariskan /menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli
3. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.003-0046.0 klas 084 Luas, 780 m2 terletak diblok JL.
Batas-batas :
Utara : Milik
Timur : Milik
Selatan : Milik
Barat : Milik

Para Ahli Waris
1 BAGJA :
………………………………….
2 MAMAN :
………………………………….
3 TATI :
………………………………….
4 AAN :
………………………………….
5 Hj. TINI :
………………………………….
6 UDIN HAERUDIN :
………………………………….
7
ARIF :
………………………………….
8
BADRI :
………………………………….

Kepala Desa Ciruji

SURAT KUASA WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i H. SUANGSA

Nama : Hj. SANI

Alamat : Kp. Pasar Picung RT. 002 RW. 003 Desa Kaduhauk
Banten
Untuk Memberikan mewariskan/menghibahkan Sebidang Tanah kepada :

Nama : UDIN HAERUDIN
T. Tgl.Lahir/U m u r :
Alamat : Kp. Rt. Rw. Desa
Kecamatan Kabupaten
Provinsi
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


Penerima Waris Pemberi Waris
Materai 6000
UDIN HAERUDIN Hj. SANI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji


1. Nama : UDIN HAERUDIN
T. Tgl. Lahir :
No. Identitas :-
Alamat : Kp. …………………… RT. / Desa …………….. Kec. …………….
Kab……………………… Prov. …………….
1. Bahwa H. SUANGSA Tempat Tinggal terakhir Kp. Pasar Picung RT. 002/003 Desa Kaduhauk
Kec. Banjarsari Kab. Lebak yang telah Meninggal Dunia Pada Tanggal ……………….bertempat
2. Bahwa H. SUANGSA semasa hidupnya telah melangsungkan pernikahan dengan istrinya yang
pertama H. SANI dan meninggalkan ahli waris yaitu :

4. Bahwa H. SUANGSA selain meninggalkan Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga meninggalkan
5. Bahwa ahli waris menghibahkan sebidang tanah kepada Saudara UDIN HAERUDIN

Yang Membuat Pernyataan
UDIN HAERUDIN
SAKSI-SAKSI
1. ……………………………….. (………………………) Mengetahui,
Reg. No :
2. ……………………………….. (………………………) Tanggal :
Kepala Desa Ciruji
3. ……………………………….. (………………………)

sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa H. SUANGSA bertempat tinggal di Kp. Pasar
istrinya/Suaminya bernama Hj. SANI yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 8 ( Delapan ) orang
anak yaitu :
Bahwa H. SUANGSA Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli waris, juga
menyaksikan sebagai berikut :
2. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.003-0046.0 klas 084 Luas, 780 m2 terletak diblok Jl.
Batas-batas :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Para Ahli Waris
1. : (.........................)
2. : (.........................)
3. : (.........................)
4. : (.........................)
5. : (.........................)
6. : (.........................)
7. : (.........................)
8. : (.........................)

Kepala Desa Ciruji

1. Nama :
T.Tgl. Lahir/Umur Umur :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
2. Nama :
T.Tgl. Lahir/Umur :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Pada hari ini tanggal Bulan Tahun , dihadapan para saksi,

PIHAK KESATU telah Menghibahkan sebidang dengan SPPT No. 36.02.060.012.
Atas Nama yang berlokasi di Blok
Kp. Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak seluas M2 Kepada PIHAK
KEDUA yang bertindak sebagai Anak/Ahli waris/Famili dari pihak kesatu yang beralamat di Kp.
RT/RW 0 / 00 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak, dan PIHAK KEDUA telah
menerima HIBAH tanah tersebut dari PIHAK KESATU dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik PIHAK
KEDUA, dengan batas-batas :
- Utara : Tanah Milik

- Timur : Tanah Milik
- Selatan : Tanah Milik
- Barat : Tanah Milik
Ciruji, 2018
Materai Materai
Rp.6000,- Rp.6000,-

1 ( ……………) 5. ( ……………)
2 ( ……………) 6. ( ……………)
3 ( ……………) 7.
04 ( ……………)
( ……………)
Mengetahui:
KEPALA DESA CIRUJI

SURAT KETERANGAN HIBAH Lengkap Warisan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN HIBAH Lengkap Warisan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami masing-masing:

- Utara : Tanah Milik Jalan

Menyetujui Para Ahli Waris : Saksi-Saksi :

DESI HERDIANA SAFITRI

SURAT KETERANGAN WARISAN

Ciruji, 26 Agustus 2017

Tanggal : 26 Agustus 2017

DESI HERDIANA SAFITRI

SURAT KUASA WARIS

Dengan ini kami memberi Kuasa kepada :

--------------------------------- KHUSUS -----------------------------

Ciruji, 26 Agustus 2017

DESI HERDIANA SAFITRI

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sebagai berikut:

Ciruji, 26 A gustus 2017

DESI HERDIANA SAFITRI