Surat Keterangan Warisan2

SURAT KETERANGAN WARISAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini,para ahli waris dari almarhum, BANI B’ NAAH menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa BANI B’ NAAH tempat tinggal
terakhir di Kp.Ciruji.Rt.001/Rw.001.Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi
Banten, bahwa :
BANI B’ NAAH semasa hidupnya untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan
perkawinan dengan istrinya bernama,SARNAWATI ,yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 6
( Enam ) orang anak yaitu :
1 EMAH Binti BANI Umur Th Alamat Kp.Ciruji
2 UYUNG Binti BANI Umur Th Alamat Kp.Ciruji
3 MIMI Binti BANI Umur Th Alamat Kp.Ciruji
4 ERUK Binti BANI Umur Th Alamat Kp.Ciruji
5 CECEP Binti BANI Umur Th Alamat Kp.Ciruji
6 ABAY Binti BANI Umur Th Alamat Kp.Ciruji
Bahwa BANI B’ NAAH Sebelum meninggal telah menghibahkan sebidang tanah darat kepada para
ahli waris,dan di saksikan oleh para ahli waris yaitu sebagai berikut :
1. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.008-0033.0 klas 086. Luas,…………m2 diblok Jl Kp.
Cikatulampa.Desa Ciruji.Kec.Banjarsari.Kabupaten Lebak.Provinsi Banten.
Demikian kami ke 6 (Enam) orang anak tersebut adalah Para ahli waris dari mendiang BANI B’ NAAH
Ciruji, 14 November 2017

Para Ahli Waris
1. EMAH : (..............................)
2. UYUYNG : (..............................)
3. MIMI : (..............................)
4. ERUK : (..............................)
5. CECEP : (..............................)
6. ABAY : (..............................)
Tanggal : 14 November 2017
Disaksikan dan dibenarkan
Kepala Desa Ciruji
DESI HERDIANA SAFITRI
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari :
1. Almarhum BANI B’ NAAH yang telah meninggal dunia pada hari,jum’at Tanggal 26 Bulan 07
Tahun 1996 di Kp.Ciruji.
Rt.001/Rw.001.Desa Ciruji.Kecamatan Banjarsari.Kabupaten Lebak.Provinsi Banten,telah
mempunyai anak yaitu :
1 EMAH Umur Th Alamat Kp.Ciruji
2 UYUNG Umur Th Alamat Kp.Ciruji
3 MIMI Umur Th Alamat Kp.Ciruji
4 ERUK Umur Th Alamat Kp.Ciruji
5 CECEP Umur Th Alamat Kp.Ciruji
6 ABAY Umur Th Alamat Kp.Ciruji
----------------------------------------KHUSUS-----------------------------------
Bahwa kami / Ahli waris dari Nomor. 6 diatas sebagai pemegang hak Kuasa dari Almarhum telah
bersepakat dan atas mufakat dengan tanpa adanya sesuatu paksaan dari pihak manapun,untuk
mewakili dari adik/kakak yang tertua tersebut untuk menandatngani serta menerima hak waris dari
orang tua.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Ciruji, 14 November 2017

1. EMEH : (...................................)
2. UYUNG : (...................................)
3. MIMI : (...................................)
4. ERUK : (...................................)
5. CECEP : (...................................)
6. ABAY : (...................................)
Regno : 140 / / D.2017 / / 2017

Tanggal, 14 November 2017
KEPALA DESA CIRUJI
SURAT KUASA WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini,para ahli waris dari almarhum BANI B’ NAAH:
1 EMAH : Umur Th Alamat Kp.Ciruji

2 UYUNG : Umur Th Alamat Kp.Ciruji
3 MIMI : Umur Th Alamat Kp.Ciruji
4 ERUK : Umur Th Alamat Kp.Ciruji
5 CECEP : Umur Th Alamat Kp.Ciruji
6 ABAY : Umur Th Alamat Kp.Ciruji
Dengan ini kami memberi Kuasa untuk menghibahkan sebidang tanah kepada :
Nama : ABAY
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kp. Ciruji. Rt.001 / Rw 001. Desa Ciruji
Kec. Banjarsari. Kab. Lebak. Pro. Banten
----------------- KHUSUS ---------------

Demikiansurat kuasa ini dibuat dalam keadaan sehat wal’afiat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ciruji, 14 NOPEMBER 2017

Penerima Kuasa Waris Pemberi Kuasa Waris
EMEH
(...........................................)
UYUNG
(...........................................)
MIMI
ABAY (...........................................)
ERUK
(...........................................)
CECEP
(...........................................)
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji
SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing
I. Pihak ke I (satu) yang Menghibahkan
1 Nama : KASMAN BIN KEMOD

2 Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 04-06-1960
3 Jenis Kelamin : Laki – Laki
4 Kewarganegaraan : Indonesia
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Dagang
7 Alamat : Kp.Ciancur Rt.007 / Rw. 002.Dea Ciruji
Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak
Provinsi Banten
1 Nama : TINI BIN KASMAN
2 Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 06-09-1972
3 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7 Alamat : Kp.Ciancur Rt.007 / Rw. 002.Dea Ciruji
Provinsi Banten
1 Nama : SUPIAH BINTI RUSDI

2 Tempat/Tgl. Lahir : Lebak,
5 Agama : Islam
7 Alamat : Kmp.Warungsugan. Rt.007 / Rw. 002.Dea Ciruji
Provinsi Banten
1 Nama : SUPARTINI BINTI RUSDI
5 Agama : Islam
Provinsi Banten
1 Nama : SUHRATIAH BINTI RUSDI

5 Agama : Islam
Provinsi Banten
1 Nama : EUIS SINARTIAH BINTI RUSDI
5 Agama : Islam
Provinsi Banten
1 Nama : ENENG YENI BINTI RUSDI
5 Agama : Islam
Provinsi Banten
( Selanujutnya disebut sebagai pihak ke I ( satu ) Yang Menghibahkan )
II. Pihak ke II ( dua ) / Penerima Hibah
1 Nama : YAYAT RUSMIYATI BINTI RUSDI

5 Agama : Islam
Provinsi Banten
( Selanujutnya disebut sebagai pihak ke II ( dua ) / Penerima Hibah )
Pada Hari ini enin Tanggal Dua puluh dua Bulan Oktober Tahun dua ribu dua belas, Pihak Ke I (satu)
mengaku/menyatakan Menghibahkan Mutlak Tanah Darat seluas ( 1.180 m2 ) terletak diblok Jalan Raya Saketi
Malingping Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten,SPPT No.36.02.060.007005-
0187.0 Klas Desa 086 Atas Nama KUTING BINTI RD.SASMITA Kepada Pihak ke II
(dua)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adapun Batas-batas Tanah Tersebut sebagai Berikut :
1 Sebelah Utara Tanah Darat : Euis inartiah

2 Sebelah Timur Tanah Darat : Jalan Raya Saketi Malingping
3 Sebelah Selatan Tanah Darat : Yayat Rusmiati
4 Sebelah Barat Tanah Darat : Usup/Sinta
Demikian Surat Pernyataan Hibah Mutlak Tanah Darat ini dibuat dengan sebenarnya,dalam keadaan sehat
Jasmani dan rohani tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun,maka kepada Anak / Ahli Femili saya tidak
dibenarkan mengganggu gugat atas hibah mutlak tanah tersebut diatas, yang disaksikan oleh para saksi yang
turut pula membubuhi tanda tangan dibawah ini.
Cilkegongilir, 22 Oktober 2012

Turut Menyetuhui Anak/Ahli Femili Pihak ke I (satu) / Penjual
1.EDI SUHENDI .............................

2.UPIT .............................
1. ITONG ( ...................... .........)
3.SUPIAH ............................
4.SUPARTINI ............................
5.SUHRATIAH ............................
6.EUIS SINARTIAH .............................
7.NENG YENI .............................
Tanda Tangan para Saksi – Saksi :
Pihak Ke II (dua) / Pembeli

1. MUKRI .RW.02 (..............................)
2. UMAN (............................ )
3. E.SULAEMAN (............................. ) YAYAT RUMIATI BINTI RUSDI
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji
H. M U H A M A D

Kammi yang bertanda tangan dibawah ini,para ahli waris dari almarhum,ATA BIN ARIP menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa ATA BIN ARIP tempat tinggal terakhir di
Kp.Warungsugan.Rt.008/Rw.002.Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten, bahwa :
ATA BIN ARIP untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan istrinya
bernama,Ny.ANI BINTI MASJEN ,yang kini Masdih Hidup dan dikaruniai keturunan anak sebanyak 4
( empat ) orang anak yaitu :
1 Ani Binti Masjen Umur 42 Th Alamat Kp.Warungsugan

2 Kurdi Binti Ata Umur 22 Th Alamat Kp.Warungsugan
3 Supiah Binti Ata Umur 18 Th Alamat Kp.Warungsugan
4 Andi Binti Ata Umur 16 Th Alamat Kp.Warungsugan
5 Yanti Binti Ata Umur 12 Th Alamat Kp.Warungsugan
Bahwa ATA BIN ARIP salain meninggal istri dan anak-anaknya sebagi ahli waris,juga meninggalkan harta
kekayaan yang merupakan harta warisan berupa Tanah Darat,adalah sebagai berikut :
2. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.007.004 – 00406.0 klas 087.Luas,1.951 m2 diblok Jalan Desa
Ciruji. Desa Ciruji.Kec.Banjarsari.Kabupaten Lebak.Provinsi Banten.
Demikian kami ke 4 (empat) orang tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari saudara ATA BIN ARIP
Ciruji, 04 Januari 2013

Para Ahli Waris
1. Ani : (..............................)
2. Kurdi : (..............................)
3. Supiah : (..............................)
4. Andi : (..............................)
5. Yanti : (..............................)
Regno : 140 / 07 /D.2005 / I / 2013

Tanggal : 04 Januari 2013
Kepala Desa Ciruji
H. M U H A M A D
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari :
ATA bin ARIP yang kini masih hidup pada, hari,Jumat Tanggal 04 Januari Tahun 2013 di
Kp.Warungsugan.Rt.007/Rw.002.Desa Ciruji.KecamatanBanjarsari.KabupatenLebak.Provinsi
Banten,telah mempunyai anak yaitu :
1 Kurdi Umur 22 Th Alamat Kp.Warungsugan

2 Supiah Umur 18 Th Alamat Kp.Warungsugan
3 Andi Umur 16 Th Alamat Kp. Warungsugan
4 Yanti Umur 12 Th Alamat Kp. Warungsugan
----------------------------------------KHUSUS-----------------------------------
Bahwa kami / Ahli waris nari Nomor. 1 diatas sebagai pemegang hak Kuasa dari Saudara ATA BIN ARIP telah
bersepakat dan atas mufakat dengan tanpa adanya sesuatu paksaan dari pihak manapun,untuk mewakili dari
adik/kakak yang tertua tersebut untuk menandatngani serta menerima hak waris dari orang tua.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Ciruji, 04 Januarai 2013

1. Kurdi : (...................................)
2. Suypiah : (...................................)
3. Andi : (...................................)
4. Yanti : (...................................)
Regno : ...................................... Regno : 140 / 08 / D.2005 / I / 2013

Tangga, ............................ 2013 Tanggal, 04 Januari 2013
Mengetahui : KEPALA DESA CIRUJI
CAMAT BANJARSARI
................................... H. M U H A M A D
NIP.
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,para ahli waris dari saudara ATA BIN ARIP
1 JUMHADI Binti Juriah Umur Th Kp. Ciruji

2 IPAH Binti Juriah Umur Th Kp. Ciruji
3 UDING Binti Juriah Umur Th Kp. Ciruji
4 ENONG Binti Juriah Umur Th Kp. Ciruji
5 BETI Binti Nasmah Umur Th Kp. Ciruji
6 JUNTIAH Bnti Juned Umur Th Kp. Ciruji
Dengan ini kami memberi Kuasa kepada :
Nama : JUMHADI
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp. Ciruji. Rt. 003 / Rw. 001. Desa Ciruji
Kecamatan Banjarsari. Kabupaten Lebak. Provinsi
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------

Demikiansurat kuasa ini dibuat dalam keadaan sehat wal’afiat untuk dapat dipergunakan
Ciruji, 17 September 2014

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
JUMHADI (..............................)
IPAH (..............................)
UDING (..............................)
JUMHADI ENONG (..............................)
BETI (..............................)
JUNTIAH (..............................)
Register 140/09/D.2017/ IX /
:
nomor 2014
Tanggal : 17 September 2014
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji
SANDRA SILVANA
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari DODI BIN ENDIN
menerangkan dengan sesungguhnya sanggup diangkat sumpah bahwa DODI BIN
ENDIN tempat tinggal terakhir di Kp. Cisaat, Rt.003 / Rw. 001. Desa Ciruji
Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak, Bahwa DODI BIN ENDIN semasa
hidupnya untuk pertama dan terakhir kalinya, Mempunyai ahli/Orang Tua bernama :
1. RUMSAH binti EMAN, Umur 53 Tahun, Alamat Kp.Cisaat Desa.Ciruji

Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak.
Demikian orang tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari mendiang DODI BIN
ENDIN
Ciruji, 27 Januari 2014

Ahli Waris
1. RUMSAH ( ...................................... )
Regno : Regno : 140/003/D.2005/ I /2014

Mengetahui Disaksikan dan dibenarkan
Camat Banjarsari
Kepala Desa Ciruji
...................................................
H. M U H A M A D
NIP.
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari SARIP BIN IDRUS
menerangkan dengan sesungguhnya sanggup diangkat sumpah bahwa SARIP BIN
IDRUS tempat tinggal terakhir di Kp. Jln.Lempeng, Rt.004 / Rw. 001. Desa Cilegong
Hilir Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak, Bahwa SARIP BIN IDRUS semasa
hidupnya untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan
dengan istrinya PATIMAH BINTI MADALI yang kini sudah meninggal dan
dikaruniai keturunan anak sebanyak 1 ( SATU ) orang anak yaitu :
2. PARTA bin SARIP, Umur 45 Tahun, Alamat Kp. Jln.Lempeng

Desa.Cilegong Hilir Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak.
Bahwa SARIP Bin IDRUS selain meninggalkan istri dan anak-anaknya sebagai ahli
waris,juga meninggal harta kekayaan yang merupakan harta warisan berupa
beberapa bidang tanah.
Demikian saya ke 1 ( satu ) orang tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari
mendiang SARIP BIN IDRUS dan NY.PATIMAH BINTI MADALI
Cilegong Hilir, 21 Nopember 2013

Ahli Waris
2. PARTA ( ...................................... )
Regno : Regno : 140/081/D.2005/ XI /2013

Mengetahui Disaksikan dan dibenarkan
Camat Banjarsari
Kepala Desa Cilegong Hilir
...................................................
H. M U H A M A D
NIP.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari KASMAN bin kemod
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa kasman bin kemod
tempat tinggal di Kp. Cipancur Rt. 007/Rw. 002 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak
Provinsi Banten, bahwa :
Kasman bin Kemod untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, Umin, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 4 (Empat ) orang
anak yaitu :
1 Tini Binti Kasman Umur 42 Th Alamat Kp…Cipancur
2 Inah Binti Kasman Umur Th Alamat Kp…Cipancur
3 Pian Binti Kasman Umur Th Alamat Kp…Cipancur
4 Icah Binti Kasman Umur Th Alamat Kp…Cipancur
Bahwa Kasman bin Kemod Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli
waris, juga menyaksikan sebagai berikut :
1. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.001-0076.0 klas 091 Luas, 338 m2 ( 26x13) diblok
Cipancur Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten.
Demikian kami ke 4 (Empat) orang tersebut adalah Para ahli waris dari Kasman bin Kemod
Ciruji, 29 Maret 2015
Para Ahli Waris
1. TINI : (..............................)
2. INAH : (..............................)
3. PIAN : (..............................)
4. ICAH : (..............................)
Tanggal : 29 Maret 2015

Pj.Kepala Desa Ciruji
MU`MIN ADIAT
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara KASMAN BIN
KEMOD
1 Tini Binti Kasman Umur 42 Th Kp. Cipancur

2 Inah Binti Kasman Umur Th Kp. Cipancur
3 Pian Binti Kasman Umur Th Kp. Cipancur
4 Icah Binti Kasman Umur Th Kp. Cipancur
Nama : Tini
Umur : 42 Th
Pekerjaan : Mengurus Rumah TAngga
Alamat : Kp.Cipancur Rt. 007 / Rw. 002 Desa Ciruji
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------

Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sehat wal’afiat untuk dapat dipergunakan

Tini Bin Kasman Kasman Bin Kemod
Register
: 141/ /D.2017/ III/2015
nomor
Tanggal : 30 Maret 2015
Mengetahui :
Pj.Kepala Desa Ciruji
MU`MIN ADIAT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari ANWAR bin KASIMIN
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa ANWAR bin KASIMIN
tempat tinggal di Kp. Pilar Pabrik Rt. 017/Rw. 004 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak
Provinsi Banten, bahwa :
ANWAR bin KASIMIN untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan
dengan istrinya/Suaminya bernama, ………………………, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak
2 (Dua ) orang anak yaitu :
1 Emi Binti Anwar Umur 50 Th Alamat Kp. Pilar Pabrik
2 Madnur Binti Anwar Umur 55 Th Alamat Kp. Pilar Pabrik
Bahwa ANWAR bin KASIMIN Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli
1. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.002-0018.0 klas 091 Luas, 8.000 m2 diblok ilar
Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten.
Demikian kami ke 4 (Empat) orang tersebut adalah Para ahli waris dari ANWAR bin KASIMIN
Ciruji, 07 Juni 2015

Para Ahli Waris
1. EMI : (..............................)
2. MADNUR : (..............................)
Tanggal : 07 Juni 2015

An.Kepala Desa Ciruji
A B A Y
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara KASMAN BIN
KEMOD
1 Emi Binti Anwar Umur 50 Th Kp. Pilar

2 Madnur Binti Anwar Umur 55 Th Kp. Pilar Pabrik
Nama : MADNUR
Umur : 55 Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Pilar Rt. 005 / Rw. 002 Desa Ciruji
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


EMI B. ANWAR MADNUR B. ANWAR

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari NANI Bin H. AMAT menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa NANI Bin H. AMAT bertempat
tinggal di Kp. Ciruji Rt.002 Rw. 001 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi
Banten, bahwa :
NANI Bin H. AMAT untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, ENONG KUSNO, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 5 (LIMA
) orang anak yaitu :
1 POPO HARTOPO Binti NANI Umur Th Alamat Kp. Ciruji
2 DEDE Binti NANI Umur Th Alamat Kp. Ciruji
3 ROBI Binti NANI Umur Th Alamat Kp. Pilar
4 DENI KURNIA Binti NANI Umur Th Alamat Kp. Ciruji
5 RUDI KOSWARA Binti NANI Umur Th Alamat Kp. Ciruji
Bahwa NANI Bin H. AMAT Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli
1. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.002-0102.0 klas 084 Luas, 110 m2 terletak diblok
Jl. Raya Malingping Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten.
Demikian kami ke 5 (lim) orang tersebut adalah Para ahli waris dari NANI Bin H. AMAT
Ciruji, 05 Desember 2016

Para Ahli Waris
1. POPO HARTOPO : (..............................)
2. DEDE : (..............................)
3. ROBI : (..............................)
4. DENI KURNIA : (..............................)
5. RUDI KOSWARA : (..............................)
Tanggal : 05 Desember 2016

Kepala Desa Ciruji
JASMARIAH
NIP. 196209101983032013
SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i NANI Bin H. AMAT
1 POPO HARTOPO Binti NANI Umur Th Kp. Ciruji

2 DEDE Binti NANI Umur Th Kp. Ciruji
3 ROBI Binti NANI Umur Th Kp. Ciruji
4 DENI KURNIA Binti NANI Umur Th Kp. Ciruji
5 RUDI KOSWARA Binti NANI Umur Th Kp. Ciruji
Nama : POPO HARTOPO

T. Tgl.Lahir/U m u r : Lebak, 20-07-1980
Pekerjaan : Buruh harian Lepas
Alamat : Kp. Ciruji Rt. 002 / Rw. 001 Desa Ciruji Kecamatan
Banjarsari. Kabupaten Lebak. Provinsi Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


POPO HARTOPO NANI B’ H. AMAT
Register nomor :
Tanggal : 05 Desember 2016
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji
JASMARIAH
NIP. 196209101983032013

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari JOHANI Bin JAMIN menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa JOHANI Bin JAMIN bertempat
tinggal di Kp. Sukamaju Rt.006 Rw. 002 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi
Banten, bahwa :
JOHANI Bin JAMIN untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, SURYATI, yang kini dikaruniai keturunan anak sebanyak 5 (LIMA )
orang anak yaitu :
1 ROHMAN Binti JOHANI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
2 ANI Binti JOHANI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
3 RANI Binti JOHANI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
4 MIMIN Binti JOHANI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
5 YAHYA Binti JOHANI Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
Bahwa JOHANI Bin JAMIN Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli
1. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.003-0064.0 klas 091 Luas, 450 m2 terletak diblok
Jl. Rahong Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten.
Demikian kami ke 5 (lim) orang tersebut adalah Para ahli waris dari JOHANI Bin JAMIN
Ciruji, 26 Agustus 2017

Para Ahli Waris
1. ROHMAN : (..............................)
2. ANI : (..............................)
3. RANI : (..............................)
4. MIMIN : (..............................)
5. YAHYA : (..............................)
Tanggal : 26 Agustus 2017

Kepala Desa Ciruji

SURAT KUASA WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari saudara/i JOHANI Bin JAMIN
1 ROHMAN Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju

2 ANI Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
3 RANI Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
4 MIMIN Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
5 YAHYA Binti JOHANI Umur Th Kp. Sukamaju
Nama : SURYATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sukamaju Rt. 006 / Rw. 002 Desa Ciruji
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


ROHMAN SURYATI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : YAHYA
T. Tgl. Lahir : Lebak,
No. Identitas :
Alamat : Kp. Sukamaju RT. 006/002 Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab. Lebak
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sebagai berikut:
1. Bahwa JOHANI Tempat Tinggal terakhir Kp. Sukamaju RT. 006/002 Desa Ciruji Kec.
Banjarsari Kab. Lebak yang telah Meninggal Dunia Pada Tanggal 16 Mei 2017 bertempat di
Rumah Kediaman dikarenakan Sakit.
1. Bahwa JOHANI semasa hidupnya telah melangsungkan pernikahan dengan Istrinya
SURYATI dan meninggalkan ahli waris yaitu :
2.
1. Bahwa dengan demikian kami merupakan Ahli Waris yang sah atas harta Waris almarhum.
2. Bahwa JOHANI meinggalkan Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga meninggalkan harta
warisan berupa tanah darat yang belum di bagikan kepada ahli waris
Demikian surat Pernyataan ahli Waris ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dibuat dalam
keadan sehat walafiat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Ciruji, 26 A gustus 2017

Saksi – saksi Yang Menerima Warisan
1. ROHMAN (……………….)
2. ANI (……………….)
YAHYA
3. RANI (……………….)
4. MIMIN (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji

Banten, bahwa :
orang anak yaitu :
2. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012. .0 klas 091 Luas, 150 m2 terletak diblok
Jl. Cipancur Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten.

Para Ahli Waris
1. ROHMAN : (..............................)
2. ANI : (..............................)
3. RANI : (..............................)
4. MIMIN : (..............................)
5. YAHYA : (..............................)

Kepala Desa Ciruji

SURAT KUASA WARIS

Nama : SURYATI
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


ROHMAN SURYATI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji


1. Nama : ROHMAN
T. Tgl. Lahir : Lebak, 03-03-1972
No. Identitas : 3602090303720002
4.

1. YAHYA (……………….)
2. ANI (……………….)
ROHMAN
3. RANI (……………….)
4. MIMIN (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji

Banten, bahwa :
orang anak yaitu :

Para Ahli Waris
1. ROHMAN : (..............................)
2. ANI : (..............................)
3. RANI : (..............................)
4. MIMIN : (..............................)
5. YAHYA : (..............................)

Kepala Desa Ciruji

SURAT KUASA WARIS

Nama : SURYATI
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


ROHMAN SURYATI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

1. Nama : ANI
No. Identitas : 3602095011830005
6.

1. ROHMAN (……………….)
2. YAHYA (……………….)
ANI
3. RANI (……………….)
4. MIMIN (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji

Banten, bahwa :
orang anak yaitu :

Para Ahli Waris
1. ROHMAN : (..............................)
2. ANI : (..............................)
3. RANI : (..............................)
4. MIMIN : (..............................)
5. YAHYA : (..............................)

Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Nama : SURYATI
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


ROHMAN SURYATI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

. Nama : MIMIN
No. Identitas : 3602095504830004


1. ROHMAN (……………….)
2. YAHYA (……………….)
MIMIN
3. RANI (……………….)
4. ANI (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji

Banten, bahwa :
orang anak yaitu :

Para Ahli Waris
1. ROHMAN : (..............................)
2. ANI : (..............................)
3. RANI : (..............................)
4. MIMIN : (..............................)
5. YAHYA : (..............................)

Kepala Desa Ciruji
SURAT KUASA WARIS

Nama : SURYATI
Banten
--------------------------------- KHUSUS -----------------------------


ROHMAN SURYATI
Register nomor :
Mengetahui :
Kepala Desa Ciruji

. Nama : SURYATI
No. Identitas : 3602094706640001


1. ROHMAN (……………….)
2. ANI (……………….)
SURYATI
3. RANI (……………….)
4. MIMIN (……………….)
5. YAHYA (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dara SUADNA BIN JAMIN
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa SUADNA Bin JAMIN
bertempat tinggal di Kp. Sukamaju Rt.006 Rw. 002 Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari Kabupaten
Lebak Provinsi Banten, bahwa :
SUADNA Bin JAMIN untuk pertama dan terakhir kalinya telah melangsungkan perkawinan dengan
istrinya/Suaminya bernama, JUBAEDAH, yang kini dikaruniai keturunan/anak sebanyak 5 (LIMA )
orang anak yaitu :
1 SARPAH Binti SUADNA Umur Th Alamat Kp. Jalupang
2 ANAH Binti SUADNA Umur Th Alamat Kp. Jalupang
3 MANDA Binti SUADNA Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
4 IIS Binti SUADNA Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
5 AGUS Binti SUADNA Umur Th Alamat Kp. Sukamaju
Bahwa SUADNA Bin JAMIN Sebelumnya telah menghibahkan sebidang tanah darat dan para ahli
1. Tanah Milik adat SPPT No. 36.02.060.012.002.0093.0 klas 091 Luas, 1.500 m2 terletak diblok
Pilar Desa Ciruji Kec.Banjarsari Kabupaten Lebak Provinsi Banten.
Demikian kami ke 5 (lim) orang tersebut adalah Para ahli waris dari SUADNA Bin JAMIN

Para Ahli Waris
1. SARPAH : (..............................)
2. ANAH : (..............................)
3. MANDA : (..............................)
4. IIS : (..............................)
5. AGUS : (..............................)
Tanggal : 04 September 2017

Kepala Desa Ciruji

. Nama : JUBAEDAH
T. Tgl. Lahir : Pandeglang, 01-10-1971
No. Identitas : 3602094110710001
1. Bahwa SUADNA Tempat Tinggal terakhir Kp. Sukamaju RT. 006/002 Desa Ciruji Kec.
2. Bahwa SUADNA semasa hidupnya telah melangsungkan pernikahan dengan Istrinya
JUBAEDAH dan meninggalkan ahli waris yaitu :
SARPAH SUADN
1 Binti Umur Th Kp. Jalupang
A
ANAH SUADN
2 Binti Umur Th Kp. Jalupang
A
MANDA SUADN
3 Binti Umur Th Kp. Sukamaju
A
IIS SUADN
A
AGUS SUADN
A
4. Bahwa SUADNA selain meinggalkan Istri dan anak sebagai Ahli Waris juga meninggalkan
harta warisan berupa tanah darat yang belum di bagikan kepada ahli waris

Saksi – saksi Yang membuat pernyataan
1. EMI (……………….)
2. NASIR (……………….)
SURYATI
3. H. ABDUL KARIM (……………….)
Mengetahui,
Reg. No :
Tanggal :
Kepala Desa Ciruji

Surat Keterangan Warisan2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Warisan2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN WARISAN

Ciruji, 14 November 2017

DESI HERDIANA SAFITRI

Ciruji, 14 November 2017

Regno : 140 / / D.2017 / / 2017

DESI HERDIANA SAFITRI

SURAT KUASA WARIS

1 EMAH : Umur Th Alamat Kp.Ciruji

----------------- KHUSUS ---------------

Ciruji, 14 NOPEMBER 2017

DESI HERDIANA SAFITRI

SURAT PERNYATAAN HIBAH

I. Pihak ke I (satu) yang Menghibahkan

1 Nama : KASMAN BIN KEMOD

1 Nama : SUPIAH BINTI RUSDI

1 Nama : SUHRATIAH BINTI RUSDI

II. Pihak ke II ( dua ) / Penerima Hibah

1 Nama : YAYAT RUSMIYATI BINTI RUSDI

Adapun Batas-batas Tanah Tersebut sebagai Berikut :

1 Sebelah Utara Tanah Darat : Euis inartiah

Cilkegongilir, 22 Oktober 2012

1.EDI SUHENDI .............................

Pihak Ke II (dua) / Pembeli

3. E.SULAEMAN (............................. ) YAYAT RUMIATI BINTI RUSDI