PEMERINTAH KABUPATEN : LEBAK PEMERINTAH KABUPATEN : LEBAK

PEMERINTAH KABUPATEN : LEBAK KECAMATAN : KECAMATAN :

KECAMATAN : DESA : CIRUJI DESA : CIRUJI
DESA : CIRUJI NO.KARTU KELUARGA : 360209 NO.KARTU KELUARGA : 360209
NO.KARTU KELUARGA :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN NOMOR : /D. 2017/ / 201
NOMOR : / D.2017 / /201 Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa pada :
Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa pada : Hari : ............................................................
Hari : ........................................................... Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir : ........................................................... Pukul : ……………………………………………………………..
Pukul : ...........................................................
Telah lahir seorang Anak Laki-laki / Perempuan *)bernama :
Telah lahir seorang Anak Laki-Laki/ Perempuan *) bernama : ......................................................................
...................................................................... Anak ke : .................................................
Anak ke : ……………………………………………………………….. Dari seorang ibu :
Dari seorang ibu : ……………………………………………………………….. Nama lengkap : .................................................
Nama lengkap : ……………………………………………………………….. NIK : .................................................
NIK : ……………………………………………………………….. Umur : .................................................
Umur : ……………………………………………………………….. Pekerjaan : .................................................
Pekerjaan : ……………………………………………………………….. Alamat : Kp..........................Rt...... / Rw......
Alamat : ……………………………………………………………….. Istri dari :
Istri dari : Nama lengkap : .................................................
Nama lengkap : ……………………………………………………………….. NIK : .................................................
NIK : ……………………………………………………………….. Umur : .................................................
Umur : ……………………………………………………………….. Pekerjaan : .................................................
Pekerjaan : ……………………………………………………………….. Alamat : Kp..........................Rt......./Rw.......
Alamat : ……………………………………………………………….. Surat keterangan ini dibuat berdasarkan Keterangan pelapor :
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan Keterangan pelapor :
Nama lengkap : .................................................
Nama lengkap : ................................................. NIK : .................................................
NIK : ................................................. Umur : .................................................
Umur : ................................................. Pekerjaan : .................................................
Pekerjaan : ................................................. Alamat : .................................................
Alamat : ................................................. Hub.Plp.dgn.Bayi : .................................................
Hub.Plp.dgn.Bayi : .................................................
………………………………………………………………..20……..
………………………………………………………………..20…….. An.Kepala Desa Ciruji
An. Kepala Desa Ciruji

……………………………….
……………………………….NRPDes.
198811122009062048
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR : / / /201
Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa pada :
Hari : ...........................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...........................................................
Pukul : ...........................................................
Telah lahir seorang Anak Laki-laki / Perempuan *)bernama :
……………………………………………………………..
Anak ke :
Dari seorang ibu :
Nama lengkap : .................................................
NIK : .................................................
Umur : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : Kp..........................Rt...... / Rw......
Istri dari :
Nama lengkap : .................................................
NIK : .................................................
Umur : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : Kp..........................Rt...... / Rw......
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan Keterangan pelapor :
Nama lengkap : .................................................
NIK : .................................................
Umur : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : Kp..........................Rt...... / Rw......
Hub.Plp.dgn.Bayi : .................................................

………………………………………………………………..20……..
An.Kepala Desa zxs

……………………………….