SURAT KETERANGAN JEJAKA/PERAWAN/JANDA/DUDA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Bin/binti : .............................................................
Tempat/tanggal lahir : .............................................................
Warga Negara : .............................................................
Agama : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Bener TR IV/227 RT. 02 RW. 01
Demi Allah saya bersumpah dengan ini menyatakan sebenarnya, bahwa saya pada hari ini betul-betul tidak
mempunyai istri/suami (tidak terkait) hokum pernikahan dengan siapapun dan saya bersetatus
jejaka/perawan/janda/duda.
Demikian surat pernyataan jejaka/perawan/janda/duda ini saya buat dengan sebenarnya sehat akal dan pikiran
saya tidak ada paksaan.
Dana apabila dikemudian hari ada permasyalahan yang timbul akibat dari pernikahan ini, saya sanggup untuk
mempertanggungjawabkannya dan tidak akan melibatkan pihak manapun serta sanggup dituntut oleh hokum
yang berlaku.

……………………, ………………………

Mengetahui
Kepala Desa ………… Yang Membuat pernyataan,

……………………………

Saksi-saksi

1. ……………………………………….. (………………………..)

2. ……………………………………….. (………………………..)