KECAMATAN ............................
DESA ............................
Jl. ………. No. …., ………, KodePos …………..
SURAT KEMATIAN
Nomor : 474.3/ … / …………………/…….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……………. Kecamatan …………….
Kabupaten ……………., menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;
H a r i : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
J a m : ………………………………………………………………………
Tempat Meninggal : ………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Telah meninggal dunia seorang :……………………..
Bernama : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Sebab kematian : ………………………………………………………………………
Istri dari : ………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Tlogosari. …………….20…
KEPALA DESA …………….
…………………..………….