SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya :

Nama : ……………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………….
No KTP : ………………………………………………………………….
No KK : ………………………………………………………………….
Penghasilan Perbulan : ………………………………………………………………….
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan “ PENGAJUAN UKT KULIAH”
Anak saya yang bernama : …………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunguh – sunguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 1 April 2024

Yang Berkepentingan Yang Menyatakan

( ……………..…….. ) ( ……………..…….. )
Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

( ……………..…….. ) ( ……………..…….. )