SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..
NIK : ………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah meminjamkan Sertifikat

Hak Milik Nomor ……….. Atas Nama : ………………… terbit di ……………………
tanggal ……………………….. dengan Luas …… M 2, untuk dijadikan Agunan
Pinjaman Bank SUMSEL BABEL Atas Nama Nasabah :

Nama : ………………………………………………..
NIK : ………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada

unsur paksaan dari dari pihak manapun juga dalam keadaan sadar sehat jasmani
dan rohani ditanda tangani didepan saksi-saksi serta dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………….., …………………… 20…..

Yang Membuat Pernyataan

( ……………………………… )

Saksi-saksi :

1. ………………………. ( )

2. ………………………. ( )

Mengetahui,
Kepala Desa ……………………

( …………………………. )