SURAT PENGAKUAN JUAL BELI / HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya ( jika dianggap perlu sanggup
mengangkat sumpah ) bahwa saya telah menguasai sebidang tanah Hak Milik bekas Yasan
Petok D/C.Desa No. ………….. Persil No. ….Klas…..Luas :……. M2 bahwa bidang tanah
tersebut saya peroleh berdasarkan JualBeli senilai (Rp...................................................................)/
Hibah Lisan tahun …………. Dari ……………………………….. yang terletak di
Desa…………………..Kecamatan…………………..Kabupaten Kediri.
Dengan batas- batas bidang tanah :
Utara : ………………………………………………………………………….
Timur : …………………………………………………………………………..
Selatan : ………………………………………………………………………….
Barat : …………………………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab, Apabila ternyata dikemudian hari terdapat permasalahan ,sengketa perdata
ataupun sengketa pidana atas penguasaan tanah ini , dan akibat hukum biaya dan untung
rugi, mengenai kebenaran materiil dari warkah/ berkas yang diajukan dalam rangka
permohonan hak sepenuhnya menjadi tanggung jawah saya, dan saya bersedia dituntut
dimuka Hakim secara pidana maupun perdata karena memberikan keterangan palsu.
Pernyataan ini disaksikan oleh dua orang saksi.
Nama Terang Saksi dan tanda tangan :
Nama Saksi I : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………. .
Alamat : ………………………………………………………………………..
Nama Saksi II : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Saksi: Kediri, ……………………..20..
Yang membuat pernyataan

1……………………….. ( ………………… )
Meterai RP.10.000,-

2………………………. ( ………………… )
…………………………….

Membenarkan :

.....................................
.....................................
.....................................

Reg. No.590/........./418.75.05/2021
Mengetahui :
Kepala Desa ....................

…………………………………….