SURATPERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….

umur : ............... Tahun ;

3. Pendidikan : ……………………………………………….

4. Jenis Kelamin : ……………………………………………….

5. Pekerjaan : ……………………………………………….

6. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………….

……………………………………………….

Sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon
Perangkat Desa……………………… Kecamatan Bukit .................................. masa jabatan
………………………..s.d. …………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa, apabila pernyataan tersebut tidak benar maka
saya bersedia dihukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Dibuat : …………………………
PadaTanggal : …………………………
Yang membuatpernyataan
CalonPerangkatDesa

Materai
Rp. 10.000

……………………………………