Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN XXXV : FORMAT SURAT MANDAT DELEGASI DESA

SURAT MANDAT
Nomor :…………../………/……..

Pada hari ini……..Tanggal…..Bulan…….Tahun Dua Ribu Dua Puluh….., telah


dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa………….., dan kami ,
sebagaimana daftar hadir terlampir :
MEMBERIKAN MANDAT
KEPADA :

1. Nama : ….………………………………………………….
Tempat,Tgl Lahir : ….………………………………………………….
Pekerjaan : ….………………………………………………….
Alamat : ….………………………………………………….

2. Nama : ….………………………………………………….
Tempat,Tgl Lahir : ….………………………………………………….
Pekerjaan : ….………………………………………………….
Alamat : ….………………………………………………….
3. Nama : ….………………………………………………….
Tempat,Tgl Lahir : ….………………………………………………….
Pekerjaan : ….………………………………………………….
Alamat : ….………………………………………………….
4. Nama : ….………………………………………………….
Tempat,Tgl Lahir : ….………………………………………………….
Pekerjaan : ….………………………………………………….
Alamat : ….………………………………………………….
5. Nama : ….………………………………………………….
Tempat,Tgl Lahir : ….………………………………………………….
Pekerjaan : ….………………………………………………….
Alamat : ….………………………………………………….
6. Nama : ….………………………………………………….
Tempat,Tgl Lahir : ….………………………………………………….
Pekerjaan : ….………………………………………………….
Alamat : ….………………………………………………….

Untuk dan atas nama masyarakat Desa……………, mengikuti pembahasan rencana


pembangunan pada forum yang lebih tinggi sebagai delegasi Desa………………, sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui,
Kepala Desa……..

(.……………………..)

Panduan Penyusunan RKP Desa Th. 2022 di Kabupaten Karawang DPMD Kabupaten Karawang 107

Anda mungkin juga menyukai