SURAT MANDAT TIM DELEGASI

NOMOR : M/………/TIM-RPJMDesa/TRR/2021

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga belas Bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu telah dilaksanakan musyawarah Dusun pengkajian keadaan Desa
di Dusun Terara Utara Desa Terara dan kami sebagaimana daftar hadir
terlampir,

MEMBERI MANDAT
Kepada :

1. Nama : ….………………………………………………………………
Tempat, tgl lahir : ….………………………………………………………………
Pekerjaan : ….………………………………………………………………
Alamat : ….………………………………………………………………
2. Nama : ….………………………………………………………………
Tempat, tgl lahir : ….………………………………………………………………
Pekerjaan : ….………………………………………………………………
Alamat : ….………………………………………………………………
3. Nama : ….………………………………………………………………
Tempat, tgl lahir : ….………………………………………………………………
Pekerjaan : ….………………………………………………………………
Alamat : ….………………………………………………………………
4. Nama : ….………………………………………………………………
Tempat, tgl lahir : ….………………………………………………………………
Pekerjaan : ….………………………………………………………………
Alamat : ….………………………………………………………………
5. Nama : ….………………………………………………………………
Tempat, tgl lahir : ….………………………………………………………………
Pekerjaan : ….………………………………………………………………
Alamat : ….………………………………………………………………

Untuk dan atas nama masyarakat Dusun Terara Utara untuk mengikuti dan
mengawal usulan dan proses rencana pembahasan pembagunan pada
musyawarah Desa, musyawarah perencanaan pembagunan Desa sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Mengetahui,
Kaurwil Terara Utara

KHAERUDIN