PEMERINTAH KABUPATEN .................................

KECAMATAN ................................
DESA .....................................
RT. ….. RW. …..

PENGANTAR
SURAT
KETERANGAN
Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT…... RW. …….. Desa ............................ Kecamatan
..................... Kabupaten .......................... dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama Lengkap : …………………………………..…………………………..

2. No KTP/NIK : ……………………………..………………………………..
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………...…………….
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………...…………….
5. Agama : ………………………………………………..……………..
6. Status Perkawinan : ………………………………………………...…………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………...……………….
8. Alamat/Tempat tinggal : ………………………………………………..……………..
10. Keterangan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Sehubungan dengan maksud/keperluan yang bersangkutan, dimohon agar semua pihak dapat
memberikan bantuan fasilitasi seperlunya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui ..................………………………….
Ketua RW. ………. Ketua RT. …… RW………

(………………………) (……………………………)