IVANNET @#$%

RT. RW..
KELURAHAN KECAMATAN
KOTA TASIKMALAYA

SURAT KETARANGAN PENGANTAR

NOMOR:
/
/
Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT.. RW.. Kelurahan
Kecamatan.., bersama ini kami menerangkan bahwa:
1. Nama
:....................................
2. Tempat/tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin
:
4. Pekerjaan
:
5. Agama
:
6. Alamat
:
7. No. KTP/NIK
:
Yang bersangkutan adalah warga setempat kami dan surat keterangan ini dikeluarkan
untuk keperluan..
Demikian untuk menjadi maklum dan sebagai bahan selanjutnya.
Mengetahui,

*)
**)
***)

Tasikmalaya,

Ketua RW 012

Ketua RT 01

(SAEPULOH)

(ADE SURYAMAN)

Lembaran Warna Putih untuk Permohonan / yang bersangkutan;

Lembaran Merah untuk arsip Ketua RW;
Lembaran Kuning untuk arsip Ketua RT.