SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya sebagai Ketua Rukun Tetangga (RT) / Rukun Warga (RW) *) :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
Tempat. Tgl Lahir / Usia : ………………………………………………………………………………. /………….2018
Pekerja / Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
Tempat, Tgl Lahir / Usia : ………………………………………………………………………………. /………….2018
Pendidikan Terakhir : SD / SMP / Sederajat *)
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS di Kabupaten Subang.

Subang, ………………………………………2018
Yang Membuat Pernyataan
Ketua Rukun Tetangga (RT) / Rukun Warga (RW) *)
…………………………………………………………….

(…………………………………………………………….)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan