Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………

No.NIK : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

: …………………………………………………

Telah menyerahkan semua tanggung jawab sebagai Kader Dasawisma di Lingkungan


RT……….RW……….Kelurahan …………….Kecamatan ………….Kota/Kab.Administrasi
……………, kepada :

Nama : …………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………

No.NIK : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

: …………………………………………………

Adapun alasan penyerahan semua tanggung jawab tersebut, di karenakan satu dan lain hal yang tidak
dapat disebutkan pada surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan tanpa tekanan dari pihak manapun
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………..20…..

Kader Dasawisma Baru Kader Dasawisma Lama

(……………………………..) ( ………………………….)

Mengetahui,
Ketua RW.08 Ketua RT……..

( Subiyanto ) ( ………………………….)

Anda mungkin juga menyukai