Nama : …………………………………………………
No.NIK : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………
Nama : …………………………………………………
No.NIK : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………
Adapun alasan penyerahan semua tanggung jawab tersebut, di karenakan satu dan lain hal yang tidak
dapat disebutkan pada surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan tanpa tekanan dari pihak manapun
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, …………………..20…..
(……………………………..) ( ………………………….)
Mengetahui,
Ketua RW.08 Ketua RT……..
( Subiyanto ) ( ………………………….)