Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia di kenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
………….. , ….………………20....
Yang menyatakan,
Materai Cukup
(…………………..…………..) (………………………........)
…………………..………….. …………………..…………..
Wali Nagari,
…………………..………….
NIK …………………………