H a l : Permohonan Surat Keterangan.

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Negeri
Jakarta Selatan
di –
Jakarta.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Hj. Kasriyah, SE
Tempat lahir : Kota Baru
Umur/ tgl. lahir : 64 Tahun / 07 Oktober 2018
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. DPR Raya, Komplek RJA DPR Kalibata A3 No 18
Rawajati, Pancoran, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Anggota DPR RI Periode 2014-2019
Pendidikan : S1

Bersama ini perkenankanlah saya mohon kepada bapak untuk diterbitkan

Surat Keterangan :
tidak pernah/sedang dihukum berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih dan/atau tidak pernah/sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap .
guna melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran calon Anggota
Legislatif DPR RI Periode 2019-2024.
Demikian atas terkabulnya permohonan saya mengucapkan terima kasih.

Jakarta, 2 Juli 2018

Hj. Kasriyah, SE
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Hj. Kasriyah, SE

Tempat lahir : Kota Baru
Umur/ tgl. lahir : 64Tahun / 07 Oktober 1953
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : WNI
Tempat tinggal : Jl. DPR Raya, Komplek RJA Kalibata A3 No 18
Rawajati, Pancoran, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Anggota DPR RI Periode 2014-2019
Pendidikan : S1

dengan ini menyatakan, bahwa saya benar-benar tidak pernah tersangkut perkara
pidana dan tidak pernah/sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan tidak
pernah/sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap.

Pernyataan ini saya buat guna untuk memenuhi persyaratan Pendaftaran

pendaftaran calon Anggota Legislatif DPR RI Periode 2019-2024;

Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun dan apabila saya mengingkari isi dari pernyataan ini maka saya bersedia
diproses secara hukum.

Jakarta, 2 Juli 2018

Yang menyatakan,

Meterai

Hj. Kasriyah, SE