SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN MANDAILING NATAL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Suheiri, SE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Hutagodang Muda, 20 April 1984
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Panwaslu Kecamatan Siabu/ Koordinator Divisi SDM
Alamat : Desa Hutagodang Muda Kecamatan Siabu Kabupaten Mandailing Natal
Provinsi Sumatera Utara (22976)
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten Mandailing Natal Provinsi
Sumatera Utara berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Kabupaten Mandailing
Natal Provinsi Sumatera Utara Nomor : 01/TIMSEL KAB/KOTA-PROV.SU/VI/2018 tanggal 21 Juni 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum yaitu:

1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);

2. Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak lima lembar;
3. Fotocopi Ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
5. Surat Pernyataan :
a. Setia pada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
c. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan
hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten
Mandailing Natal;
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;
f. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama keanggotaan apabila terpilih;
g. Bersedia tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah, dan Surat Keterangan
bebas narkoba;
7. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri Panyabungan yang menyatakan bahwa saya tidak pernah
dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. Berkas pendukung lainnya.

Dibuat di : Panyabungan
Tanggal : 28 Juni 2018
Pendaftar,

Ahmad Suheiri, SE