Bandung, 28 September 28, 2018

Yth. Menteri Pemuda dan Olahraga RI

Di –

Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahdi Qozwini S.Pd

Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 22 September 1989

Jenis kelamin : Pria/ Laki Laki

Pendidikan : S1 Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi

Jabatan yang dilamar : Penyuluh Olahraga (PO)

Alamat Domisili : Jl. Sukagalih No. 189 Rt. 05/06 Kel. Pasirjati Kec. Ujungberung Kota
Bandung Jawa Barat

Nomor Telepon/ HP : 081542295265

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di Kementrian Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, berikut
kelengkapan berkas yang diunggah :

1. Surat Lamaran bermaterai Rp. 6000,-. Ditujukan kepada Menteri Pemuda dan Olahraga RI di
Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli) ;
2. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6000 dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam (asli);
3. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil) yang masih
berlaku (asli);
4. Ijazah dan transkrip nilai asli;
5. Alreditasi Program Studi dan Perguruan Tinggi dari BAN-PT atau surat keterangan penyetaraan
dari Kementerian yang berwenang bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri;
6. Pas Foto berwarna terbaru ukuran (4x6) cm latar belakang biru ( formal, tampak depan).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2018.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Mahdi Qozwini, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahdi Qozwini S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 22 September 1989

Nomor KTP/ Identitas : 3273262209890007

Pendidikan : S1 Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi Universitas Pendidikan

Indonesia

Jabatan yang dilamar : Penyuluh Olahraga (PO)

Jenis Kelamin : Pria/ Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat Domisili : Jl. Sukagalih No. 189 Rt. 05/06 Kel. Pasirjati Kec. Ujungberung Kota
Bandung Jawa Barat

Nomor Telepon/ HP : 081542295265

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Sehat jasmnai dan rohani;

2. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(Surat Keterangan Bebas Narkoba/ NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih
berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
3. Tidak terikat hubungan kerja atau ikatan dinas dengan instansi pemerintah atau badan swasta
lainnya;
4. Tidak terlibat langsung atau tidak langsung dalam kegiatan organisasi yang bertentangan dengan
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah (PUNP);
5. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS, anggota TNI/Polri, Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai Pegawai Swasta;
7. Tidak berkedudukan sebagai pegawai Negeri Sipil atau Calon Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
8. Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politik;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, atau di Negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
10. Bersedia mengabdi pada instansi Kementerian Pemuda dan Olahraga dan tidak mengajukan
pindah dengan alas an apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung
mulai tanggal (TMT) pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil. Apabila yang bersangkutan
tetap mengajukan pindah maka yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri.

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila deikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada Seleksi
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2018.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 28 September 2018

Yang membuat pernyataan

(Mahdi Qozwini S.Pd)