Kepada Yth.

:
Lampiran : 9 Lembar
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah BUPATI TEMANGGUNG
Kabupaten Temanggung Tahun di _
2021 TEMANGGUNG

Memperhatikan Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Temanggung

No 810/1091/VI/2021 tanggal 24 Juni 2021 Tentang Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021, dengan
hormat kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fitrianti Agustina

Tempat tanggal lahir : Purworejo, 05 Mei 1989
Alamat lengkap : Dsn. Kemantren RT 01 RW 02 Desa Jenar Lor,
Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Purworejo
Jawa Tengah
Pendidikan : S1-Pendidikan Sosiologi
No. HP/Telp. : 083135314755
Alamat e-mail : widyautami.

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan CPNS

Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021, untuk formasi jabatan
Ahli Pertama - Pamong Belajar pada unit kerja Dinas Pendidikan , Pemuda dan
Olahraga Sanggar Kegiatan Belajar dengan kualifikasi pendidikan Pendidikan
Sosiologi.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami unggah berkas-berkas
persyaratan yang terdiri :
1. Asli Kartu Tanda Pendududk (KTP) Elektronik;
2. Pas foto terbaru latar belakang merah;
3. Asli ijazah;
4. Asli Transkip nilai lengkap;
5. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Surat Pernyataan Besedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten
Temanggung dan Bersedia Tidak Mengajukan Pindah Paling Singkat 10
(Sepuluh) Than sejak diangkat PNS;
7. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan tidak buta warna dari Dokter
Pemerintah/Puskesmas;
8. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana/ Penjara dan Tidak Pernah
Diberhentikan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI, Anggota Kepolisian, dan
Pegawai Swasta (termasuk BUMD);
9. Asli Akreditasi PTN yang telah terakreditasi oleh BANPT dan atau
Pusdiknas/LAM-PTKes serta terdaftar dalam Forlap Kementrian Riset,
Teknologi dan Pendidikan Tinggi sesuai dengan tahun kelulusan;

Demikian untuk menjadikan maklum

Hormat kami,

( Fitrianti Agustina)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Fitrianti Agustina

Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 05 Mei 1989
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1- Pendidikan Sosiologi
Alamat : Dsn. Kemantren RT 01 RW 02 Desa Jenar Lor,
Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Purworejo

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Warga Negera Indonesia yang
bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasil, uud 1945, DAN
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi
syarat pelamar CPNS pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021. Apabila
dikemudian hari pernyataan yang telah saya buat ini terbukti tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Purworejo, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(Fitrianti Agustina)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitrianti Agustina
Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 05 Mei 1989
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Kemantren RT 01 RW 02 Desa Jenar Lor,
Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Purworejo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja

sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.

Purworejo, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(Fitrianti Agustina)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Fitrianti Agustina

Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 05 Mei 1989
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 - Pendidikan Sosiologi
Alamat : Dsn. Kemantren RT 01 RW 02 Desa Jenar Lor,
Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Purworejo

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai calon CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; dan
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan
keberatan /aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi
pendaftaran (NIK) atau data input pendaftaran peserta atau berkas administrasi
sesuai ketentuan;
6. Semua informasi atau data dalam formulir pendaftaran diisikan secara benar dan
dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan dokumen asli, apabila data yang
diisikan tidak benar, maka bersedia dinyatakan gugur dan tidak diproses lebih
lanjut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
pelamar CPNS Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021. Apabila dikemudian
hari pernyataan yang telah saya buat ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Purworejo, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(Fitrianti Agustina)