Kepada Yth.

:
Lampiran : 11 Lembar
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah BUPATI TEMANGGUNG
Kabupaten Temanggung Tahun di _
2021 TEMANGGUNG

Memperhatikan Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten

TemanggungNomor 810/1091/VI/2021 tanggal 24 Juni 2021 tentang
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Temanggung Formasi Tahun 2021, dengan hormat kami yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama : Sofa Fikriyah

Tempat tanggal lahir : Temanggung, 30 Maret 1990
Alamat lengkap : Dsn.Ploso RT02 RW01 Ds.Gesing Kec.Kandangan
Kab. Temanggung
Pendidikan : S1 Pendidikan Sejarah
No HP/Telp. : 085640890178
Alamat e-mail : sofa.fikriyah90@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan

CPNS Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021, untuk
formasi jabatan Ahli Petama Pamong Belajar pada unit kerja Dinas
Pendidikan, Pemuda Dan Olah Raga SKB dengan kualifikasi pendidikan S1
Pendidikan Sejarah
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami unggah berkas-
berkas persyaratan yang terdiri :
1. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas foto terbaru latar belakang merah;
3. Asli Ijazah;
4. Asli Transkrip nilai lengkap;
5. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
6. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten
Temanggung dan Bersedia Tidak Mengajukan Pindah Paling Singkat
10 (Sepuluh) Tahun Sejak Diangkat PNS;
7. Asli Surat Keterangan Sehat jasmani dan tidak buta warna dari
Dokter Pemerintah/Puskesmas;
8. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana/ Penjara dan Tidak Pernah
Diberhentikan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI, Anggota
Kepolisian, dan Pegawai Swasta (termasuk BUMD);
9. Surat Keterangan Akreditasi Program studi dan Universitas dari
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) bernilai
A/Unggul dan Surat Keterangan/sertifikat yang menyatakan lulus
Cumlaude apabila tidak tercantum pada Ijazah/transkrip nilai, bagi
pelamar Lulusan Terbaik;
10. Asli/Copy Akreditasi PTN maupun PTS yang telah terakreditasi oleh
 BANPT dan atau Pusdiknakes/LAM-PTKes serta terdaftar dalam
Forlap Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi sesuai
dengan tahun kelulusan, bagi pelamar umum;
11. Asli Surat Keterangan Sehat jasmani, rohani dan tidak buta warna
dari Dokter Pemerintah/Puskesmas bagi pelamar selain kategori
disabilitas;

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

( Sofa Fikriyah )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Sofa Fikriyah

Tempat dan Tanggal Lahir : Temanggung, 30 Maret 1990
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Pendidikan Sejarah
Alamat : Dsn.Ploso RT02 RW01 Ds.Gesing Kec.Kandangan
Kab.Temanggung

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; dan

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan

keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi pendaftaran
(NIK) atau data input pendaftaran peserta atau berkas administrasi sesuai ketentuan;

6. Semua informasi atau data dalam formulir pendaftaran diisikan secara benar dan
dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan dokumen asli, apabila data yang diisikan
tidak benar, maka bersedia dinyatakan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat pelamar CPNS
Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021. Apabila dikemudian hari pernyataan yang telah saya buat ini
terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Temanggung, 16 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(Sofa Fikriyah)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Sofa Fikriyah

Tempat dan Tanggal Lahir : Temanggung, 30 Maret 1990
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan Sejarah
Alamat : Dsn.Ploso RT02 RW01 Ds.Gesing Kec.Kandangan
Kab. Temanggung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Warga Negara Indonesia yang bertakwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
pelamar CPNS Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021. Apabila
dikemudian hari pernyataan yang telah saya buat ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Temanggung, 16 Juli 2021

( Sofa Fikriyah )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sofa Fikriyah

Tempat tanggal lahir : Temanggung, 30 Maret 1990
Agama : Islam
Alamat lengkap : Ploso RT02 RW01 Gesing Kandangan

Dengan ini menyatakan dengan ssesungguhnya, bahwa saya:

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa

kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan
PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.

Temanggung, 16 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(Sofa Fikriyah)