Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk Aparatur Sipil Negara.
3. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari tempat saya bertugas dan dari Pemerintah
Kabupaten Kuantan Singingi dengan alasan apapun selama paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak
TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

......................,............................ 2021
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(..............................................)

Anda mungkin juga menyukai