FORMULIR MERCHANT QRIS & PEMBUKAAN REKENING TABUNGAN

Nama :

Nomor KTP : No. NPWP* *jika ada

Nama Gadis Ibu Kandung :

Alamat :

Kode Pos

No. HP : Alamat Email

Pendapatan Per Bulan : s/d Rp 10 Jt > Rp 10 Jt - 50 Jt > Rp 50 Jt

Tujuan Pembukaan Rekening : Simpanan / Keperluan Usaha / Lainnya: ___________________________________________________

Sumber Dana : Penghasilan / Bisnis / Pinjaman / Lainnya : _________________________________________________

Informasi Merchant

Nama Merchant :

Alamat Lokasi Usaha :

Kode Pos

Jenis Usaha : Status Kepemilikan : Milik Sendiri / Sewa

Informasi Rekening
Nama Cabang : No. Rekening

Dengan ditandatanganinya Formulir ini, maka saya/kami menyatakan:

1. Semua data dan dokumen yang saya/kami berikan adalah benar, akurat dan merupakan data dan dokumen terkini. Jika terjadi perubahan,
saya/kami wajib memberitahukan perubahan tersebut secara tertulis kepada Bank Sinarmas. Saya/kami dengan ini membebaskan
Bank Sinarmas dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari pihak manapun termasuk dari saya/kami sehubungan dengan pengisian baik pada
formulir, aplikasi Simobi+ atau Aplikasi Simas Merchant.
2. Saya/Kami telah membaca dan setuju untuk tunduk dan terikat pada Syarat & Ketentuan Umum Rekening Simpanan, Kartu ATM/Debit dan
Internet Banking/Simobi+ Bank Sinarmas dan merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini.
3. Tidak membebankan biaya tambahan (surcharge) atas transaksi.
4. Bertanggung jawab atas seluruh transaksi yang terjadi melalui QRIS Simas Merchant.
5. Tidak menjual barang/jasa yang bertentangan dengan hukum dan/atau menjadikan uang sebagai objek transaksi.
6. Tidak memberikan keterangan/data nasabah dan/atau Bank Sinarmas kepada pihak lain, serta wajib menjaga/menyimpan kerahasiaannya.
7. Dengan didasarkan pada itikad baik, apabila timbul perselisihan dikemudian hari mengenai transaksi yang terjadi, para pihak sepakat
menyelesaikan secara musyawarah dengan melampirkan bukti-bukti terkait dengan transaksi yang terjadi termasuk bukti digital.
8. Apabila penyelesaian perselisihan secara musyawarah untuk mufakat tidak diperoleh, maka saya/kami setuju dan sepakat untuk
menyelesaikannya melalui pengadilan dengan menggunakan hukum Indonesia dan sepakat untuk memilih domisili hukum yang umum dan tetap
di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.
9. Kerjasama merchant QRIS ini dapat diakhiri dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada Bank Sinarmas minimal 30 (tiga puluh)
Hari Kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki.
10. Formulir Aplikasi Merchant ini sekaligus merupakan kesepakatan Bank Sinarmas dan Merchant terkait pelaksanaan kerjasama merchant yang
berlaku sama sebagai perjanjian.

Merchant Direkomendasikan oleh Disetujui oleh

NIK Referral : ____________________________

Versi 1.3