SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edward

Jabatan : LHGA Manager

Nama Perusahaan : PT. Arjuna Utama Sawit

No Pendaftaran Perusahaan : RR030920 000

Alamat Perusahaan : Tower Honey Lady 16th Floor, Jl. Pluit

Selatan Raya No. 1,
Jakarta Utara 14440

Telp / Fax : Telp (021) -66673001 Fax (021) -66673324

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami ikut dalam Sistem

Penanggulangan Kecelakaan Kerja (Trauma Center) di RSUD DORIS, sesuai
dengan Ikatan Kerja Sama (IKS) antara BPJS Ketenagakerjaan dengan RSUD
DORIS. Biaya pengobatan dan perawatan Sesuai dengan ketentuan
pembiayaan INA CBGs, dan indikasi medis dari kecelakaan kerja yang
terjadi, jika melewati ketetapan aturan kerjasama maka kelebihan tersebut
menjadi tanggung jawab kami.

Begitu pula jika kecelakaan yang menimpa Tenaga Kerja kami bukan
termasuh kategori kecelakaan kerja yang dinyatakan oleh BPJS
Ketenagakerjaan kami bersedia menanggung seluruh biaya perawatan dan
pengobatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan berlaku satu tahun sejak tanggal tanggal 25 bulan April tahun
2017 sampai dengan tanggal 24 bulan April tahun 2018

Jakarta, 25 April 2017

Mengetahui
Kepala BPJS Ketenagakerjaan Cabang
Palangkaraya
( Edward )
(.)

SURAT PENGANTAR
LAYANAN TRAUMA CENTER

Kepada yth,
Bagian Pelayanan IGD/UGD
RSUD DORIS
Di
Palangka Raya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Edward
Jabatan : LHGA Manager
Nama Perusahaan : PT. Arjuna Utama Sawit
No Pendaftran Perusahaan : RR030920 000
Alamat Perusahaan : Tower Honey Lady 16 th Floor, Jl. Pluit Selatan
Raya No. 1,
Jakarta Utara 14440
Telepon & Fax : Telp (021) -66673001 Fax (021) -66673324

Dengan ini kami kirimkan pasien Tenaga Kerja Kami

Nama: Rizaldi
No KPJ :

Dan kami informasikan bahwa tenaga kerja tersebut di atas masih aktif
sebagai peserta BPJS Ketenagakerjaan

Demikian disampaikan untuk mendapatkan pelayanan sesuai peraturan yang

berlaku.

Jakarta, 25 April 2017

Edward
Pimpinan Perusahaan/Personalia
Tembusan :
- BPJS Ketenagakerjaan Cabang Palangka Raya