BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Petunjuk Teknis
Pemberkasan
Usul NI PPPK
GURU
 FORMAT SURAT LAMARAN (TULIS TANGAN RAPI DI KERTAS FOLIO BERGARIS)

………………,.............................2021

Kepada
Hal : Lamaran untuk Pengangkatan Yth. Gubernur Kalimantan Barat
sebagai PPPK Pemerintah Provinsi
Kalimantan Barat Formasi Tahun di-
2021 PONTIANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan (pilih salah satu)
Agama :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda (pilih salah satu)
Pendidikan / Program Studi :
Alamat : Ditulis lengkap dengan mencantumkan Kota, Provinsi dan
Kode Pos
Alamat e-mail :
Nomor Telepon/HP/WA :
Formasi Jabatan Yang Dilamar *) :
Unit Penempatan :

mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Guru Provinsi Kalimantan Barat Formasi Tahun 2021.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut :

1. Print Out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani pelamar dan
bermaterai Rp. 10.000;
2. Scan asli Ijazah terakhir;
3. Scan asli Transkrip Nilai;
4. Pas foto berwarna terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah;
5. Scan asli surat keterangan disabilitas dari unit kesehatan pemerintah (bagi pelamar disabilitas);
6. Scan asli surat pernyataan kesanggupan 5 Poin yang ditandatangani pelamar dan bermaterai
Rp. 10.000;
7. Scan asli Surat Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada
unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
8. Scan asli Surat Sehat Rohani (Kejiwaan) dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang
bekerja pada unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Scan asli Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya dari Unit Kesehatan Pemerintah;
10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polres sesuai domisili;
11. Bukti Pengalaman Kerja yang disahkan oleh Pejabat Berwenang (SK Pengangkatan sebagai Guru
Honor atau Surat Keterangan dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan
Barat).
12. …………………… (syarat lain sesuai ketentuan formasi jabatan)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000

(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Pelamar hanya dapat menuliskan satu instansi, 1 formasi dan 1 jabatan yang dipilih sesuai
dengan pada instansi yang dilamar.
**) Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat dilanjutkan pada halaman ketiga kertas
folio (halaman kedua tidak dipakai untuk menjaga kerapian dan antisipasi tinta timbul).
***) Materai Rp.10.000 diharapkan tidak terpisah dari lembaran sebelumnya.
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/PPPK/Anggota TNI/Polri
atau sebagai pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Siswa/Siswi Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………..,………………………2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

(Nama Lengkap)