(kota), (tanggal) (bulan) 2022

Format Surat Lamaran

(keterangan ini dihapus Kepada :
saat akan dicetak)
Yth. Wali Kota Sawahlunto

di

Sawahlunto

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat domisili saat ini :
Alamat Sesuai KTP :
No. HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melamar menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) guna mengisi jabatan ................................... pada Pemerintah Kota
Sawahlunto Formasi Tahun 2022, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan
dokumen yang telah diunggah, sebagai berikut:
1. Asli Kartu Tanda Penduduk / Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan
2. Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah
3. Ijazah dan Transkip Nilai;
4. Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang di tanda tangani dan telah dibubuhi E-Materai;
5. Asli Surat Keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitas; (disesuaikan bagi pelamar non disabilitas)
6. Sertifikat Tanda Registrasi (STR); (disesuaikan bagi jabatan yang tidak mewajibkan STR
)
7. Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik yang ditandatangani oleh
Pimpinan unit bekerja.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,
Wajib
Dibubuhi
E-Materai

( Nama Lengkap )
Format pernyataan 5 poin
(keterangan ini dihapus
saat akan dicetak) SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempatdan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), Pegawai Negeri Sipil
(PNS), Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara
Nasional Indonesia (TNI), Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI), atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara (BUMN) dan atau Bada Usaha Milik Daerah (BUMD));

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), Pegawai Negeri
Sipil (PNS), Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara
Nasional Indonesia (TNI) atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI);

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(kota), (tanggal) (bulan) 2022

Yang membuat pernyataan,

Wajib Materai
Dibubuhi
E-Materai
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)