FORMAT SURAT LAMARAN (Format ditulis tangan, bukan diketik)

Ngawi, ... Juli 2021

Kepada
Yth. Bapak BUPATI NGAWI
di
NGAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat, tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIK : ...
Alamat sesuai KTP : ...
No. HP : ...
Bersama ini mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil /
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja*) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi dengan
formasi :
Nama Jabatan yang dilamar : ...**)
Unit kerja penempatan : ...**)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan pendaftaran sebagai
berikut :
1. Scan Surat Lamaran ditujukan kepada BUPATI NGAWI, DITULIS TANGAN dengan tinta warna hitam
pada kertas bergaris ukuran Folio, memuat identitas diri pelamar dan mencantumkan formasi serta
lokasi/unit kerja penempatan yang dilamar, ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,00;
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk / Bukti Identitas diri lainnya yang masih berlaku;
3. Scan Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat kelulusan;
4. Scan Ijazah Asli;
5. Scan Transkrip Nilai Asli;
6. Pas Foto terbaru berlatar belakang merah;
7. Surat Sehat dari Dokter Pemerintah dan dikeluarkan oleh fasilitas kesehatan milik Pemerintah
(Puskesmas / Rumah Sakit Pemerintah);
8. Surat Pernyataan 7 poin;
9. Surat Keterangan Disabilitas dari Unit Kesehatan Pemerintah yang menerangkan jenis dan derajat
kedisabilitasannya;
10. Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 tahun di bidang kerja yang relevan, ditandatangani
oleh minimal Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
Instansi Pemerintah atau Direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya Manusia bagi
pelamar yang memiliki pengalaman kerja di perusahaan swasta/lembaga swadaya Non
Pemerintah/yayasan;
11. Surat Tanda Registrasi (bukan internship) yang masih berlaku;
Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000,00
(Nama Lengkap)
Keterangan :
*) : Pilih salah satu sesuai jenis formasi yang dilamar
**) : Isi sesuai formasi yang dilamar
Persyaratan nomor 1 sd 8 WAJIB untuk semua jenis formasi dan jabatan, persyaratan nomor 9 WAJIB bagi
Pelamar Penyandang Disabilitas, persyaratan nomor 10 WAJIB bagi pelamar formasi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK), persyaratan nomor 11 WAJIB bagi pelamar formasi Tenaga Kesehatan yang
mewajibkan STR.
FORMAT SURAT PERNYATAAN 7 POIN BAGI PELAMAR FORMASI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
Format surat ini agar diketik, bukan ditulis tangan.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat, tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIK : ...
Alamat sesuai KTP : ...
No. HP : ...
Jenis Formasi yang dilamar : CPNS
Nama Jabatan yang dilamar : ...
Unit kerja penempatan : ...
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yag dilamar;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yag dilamar;
7. Bersedia mengabdi pada Unit Kerja Penempatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi
sesuai dengan formasi jabatan saat melamar dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan perundang-undangan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Ngawi apabila saya melanggar surat
pernyataan ini.

Ngawi, ... Juli 2021

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000,00
(Nama Lengkap)

Keterangan :
*) : Pilih salah satu sesuai jenis formasi yang dilamar
FORMAT SURAT PERNYATAAN 7 POIN BAGI PELAMAR FORMASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA (PPPK)
Format surat ini agar diketik, bukan ditulis tangan.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat, tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIK : ...
Alamat sesuai KTP : ...
No. HP : ...
Jenis Formasi yang dilamar : PPPK
Nama Jabatan yang dilamar : ...
Unit kerja penempatan : ...
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang dusah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
5. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku
dari lembaga profesi yang berwenang sesuai persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
7. Bersedia mengabdi pada Unit Kerja Penempatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi
sesuai dengan formasi jabatan saat melamar selama Masa Perjanjian Kerja yang ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini sya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan perundang-undangan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Ngawi apabila saya melanggar surat
pernyataan ini.

Ngawi, ... Juli 2021

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000,00
(Nama Lengkap)

Keterangan :
*) : Pilih salah satu sesuai jenis formasi yang dilamar