JULI 2021
KEPADA YTH,
BUPATI BOALEMO
DI –
TILAMUTA
Hormat Saya,
Materai TTD
Rp. 10.000,-
NAMA LENGKAP
Catatan : * ditulis tangan atau diketik dengan huruf kapital menggunakan tinta hitam;
** poin-poin kelengkapan berkas mengacu pada persyaratan.
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya tidak sedang memiliki isteri dua atau akan menjadi istri kedua,
ketiga dan seterusnya.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan
Perudang – undangan yang berlaku dan bersedia di tuntut di muka Pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari siapa pun.
Yang membuat
pernyataan
Materai Rp. 10.000,-
Ttd
Nama Lengkap
Yang membuat
pernyataan
Materai Rp. 10.000,-
Ttd
Nama Lengkap
Yang membuat
pernyataan
Ttd
Nama Lengkap
Materai Rp. 10.000,-