SURAT IZIN

Yang berianda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar). :

Tempat. tanggal lahir

Agama
Alamat

Nomor TelpJHandphone
Telah mendapatkan izin dari (suami/îstri/orang tua/wali):
Nama
NIK
Tempat, tanggal țahîr
Agama
Alamat

Nonłor Telpftłandphone
Hubungan dengan pelamar

Dengan inj menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan forrnasi yang dilamar,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedîa menerima
segala tindakan yang diambil oleh instansi apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

2022

Dipindoidengan ComSconner
 PERNYATAAN

Meterai
Rp.10.OOO,

(Pelamar) (Suami/lstriJOrang TuaMali Pelama.r)

SURAT

Dengan hormati
Yang bertanda tangan di bawah inl:

Name
Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendjdikan Terakhir

Alarnat

Nornor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
Deroan ini menyata.kan dengan sesungguhnya. bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945. Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia. dan Pernerintahan yang sah

Oemikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. dan saya bersedia dituntut di muka
*ngadilän seria menerima segala tindakan yang diambil Oleh instansi pernerintahi apabila dj
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini üdak benar.

2022

Meterai
RP 10

Dipindoidengan ComSconner
 PERNYATAAN

(Pelamar)
SURAT

Deroan hormat,
Yang bettanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat, tanggal Iahir

Kewarganegaraan Pendidikan
Terakhir
„Alamat

Nomor Telp4Handphorłe
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan teriibat dalam
penggunaan dan/atau perdistribusian Obat-Obatan Tedarang, Narkotika, ZatAdiktife dan
Psikotropika„

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apablla pemyataan saya ini
temyata di kemudian hari tidak t*nar. maka saya bersedia đltuntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang bedaku.

Meterai

(Pelamar)
SURAT

Yang bertande tangan di bawah ini.

Dipindoidengan ComSconner
 PERNYATAAN

Nama Tempel dan Tanggal

Lahir Agama

Alamat

Dengen ini menyeteken dervn bahwa saya:

Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusän pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana l:pnjara 2 (dual lahun atau lebih;
2 Tidak pemah diberhentikan derwan hormat tidak atas permintaan sendiri alau tidak
dengan hormat sebagai Caron PNS atau PNS. prajuritTentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk (Egawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3- Tidak berkedudukan sebagaj caton PNS. PNS. prajurit Tentara Nasional Indonesia. atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indoæsia;
4. Tldak menjadi anggota atau pengurus partå atau tertibat praktis:
5. Bersedia ditempatkan di seluruh witayah Negara Kesatuan Repubfik indonesia atau
negara Iain yang ditentukan deh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan Ini saya buat dengan sesungguhnya. dan saya dituntut di
pengaditan serta bersedia menerjma segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemenntah.
apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

2022

Yang membuat pemyataan.

Meteral
tomo

(Pelamar)

Dipindoidengan ComSconner
Kepada
Yth. Menteri Agama Republik
Indonesia di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat. tanggal lahir

Agama

Kewarganegaraan

Pendidikan Terakhlr

Alamat

Nomor TelpJH andphone

(yang dapat dlhubungi)

Dengan ini mengajukan IHmohonan
untuk dapat mcngikuli ujian Całon
Pegawai Pemerintah dengan
Pedanjian Kena (PPPK) Kementerian
Agama Tahun 2022 dengan jenis
ketenagaan

(isi nama
formasijabatan
sesuaî dengan
yang ditamar}
Sebagai bahan
pertłmbangan.
karni lampirkan.

Dipindoidengan ComSconner
(sesuaikan dgn
syarat} Asti
pasfoto terbaru
berlatar belakang
warre merah:
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan
KTP Semenlara yang masih
bertaku:
3. .Asli Ijazah dan Iranskrip njai terakhir
sesuai dengan kualifikasi yang
đłpetsyaratkam,
4. Asli Surat pemyataan Bebas
Narkoba bermeterai
5. Asti Surat pernyataan siap
ditempatkan di sełuruh unit kerja
Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.OOO,-
6. Asti Surat f*myataan 5 poin
tErmeterai Rp.ȚO.000,-.
A51i Surat pemyataan setia kepada
UUD 1945, Pancasila, NKRÎ. dan
Pemenntahan yang sah
bermeterai RP,
8. Asli Surat izin tertuhs dari
Suamlîlslri bagi yang sudah
menikah alau Orang Tuamali bagi
yang belom menikah Bersedla
Ditempatkan di seluruh wilayah
NKRI bermeterai Rp.i0.m-.
Seluruh dokumen persyaratan
tersebut telah saya unggah melalui
łaman resmi http:l/sscasn.bkmgo.id.
Demikja.n 1ETnohonan ini saya buat
dengan sebenamya. Apabila di
kemudian hari temyata data yang
disampajkan tidak benar, saya
bersedîa dltuntut di pengadilan.

Dipindoidengan ComSconner
Alas perhatian dan perkenan Bapak,
saya ucapkan tetima kasih.

Meterai
RP,
10.m-
(Pela
mar)

Dipindoidengan ComSconner