BARITO UTARA
NOMOR : 813/42/BKPSDM/IV/2023
TANGGAL : 14 APRIL 2023
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Barito Utara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
Materai
Rp. 10.000,- ditanda tangani
(Nama Lengkap)
Catatan : Surat Pernyataan 5 Poin, diketik sesuai format dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar
diatas materai 10.000