LAPORAN BULANAN KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten : Barito Utara
Puskesmas : Sikui
Tahun : 2016
Bulan : Mei

NO VARIABEL
1 Kasus gizi buruk lama (Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu)
2 Kasus gizi buruk baru pada BULAN INI
3 Jumlah Kasus gizi LAMA dan BARU pada BULAN INI
4 Kasus gizi buruk LAMA yang membaik/sembuh pada BULAN INI
5 Kasus gizi buruk BARU yang Membaik/Sembuh pada BULAN INI
6 Jumlah Kasus gizi buruk LAMA dan BARU yang membaik/sembuh pada BULAN INI
7 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI
8 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI
9 Jumlah Kasus gizi buruk yang meninggal pada BULAN INI
10 Kasus gizi buruk LAMA yang dirawat sampai pada BULAN INI
11 Kasus gizi buruk BARU yang dirawat pada BULAN INI
12 Jumlah Kasus gizi buruk LAMA dan BARU yang dirawat sampai pada BULAN INI
Jumlah sasaran PROYEKSI BADUTA 0-23 bulan Laki-laki yang ada di wilayah kerja pada TAHUN
13
INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

Jumlah sasaran PROYEKSI BADUTA 0-23 bulan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada
14
TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

Jumlah sasaran PROYEKSI BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan yang ada di wilayah
15
kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 24-59 bulan Laki-laki yang ada di wilayah kerja pada TAHUN
16
INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 24-59 bulan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada
17
TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan yang ada di wilayah
18
kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 0-59 bulan Laki-laki yang ada di wilayah kerja pada TAHUN
19
INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 0-59 bulan Perempuan yang ada di wilayah kerja pada
20
TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan yang ada di wilayah kerja
21
pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

22 Jumlah Posyandu yang ada

23 Jumlah Posyandu yang melapor

24 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
25 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
26 Jumlah (S) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN
27 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
28 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
NO VARIABEL
29 Jumlah (S) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN
30 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
31 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
32 Jumlah (S) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan dari posyandu yang melapor pada BULAN
33 Jumlah (K) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
34 Jumlah (K) BADUTA 0-23 bulan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
35 Jumlah (K) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN I
36 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan Laki-laki memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
37 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
38 Jumlah (K) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN I

39 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan Laki-laki memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
40 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN INI
41 Jumlah (K) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan memiliki BUKU KIA/KMS pada BULAN IN
42 Jumlah (D) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki DITIMBANG pada BULAN INI
43 Jumlah (D) BADUTA 0-23 bulan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
44 Jumlah (D) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
45 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan Laki-laki DITIMBANG pada BULAN INI
46 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
47 Jumlah (D) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
48 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan Laki-laki DITIMBANG pada BULAN INI
49 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
50 Jumlah (D) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan DITIMBANG pada BULAN INI
51 Jumlah (O) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
52 Jumlah (O) BADUTA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
53 Jumlah (O) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
54 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
55 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
56 Jumlah (O) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
57 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
58 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
59 Jumlah (O) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
60 Jumlah (B) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
61 Jumlah (B) BADUTA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
62 Jumlah (B) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
63 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
64 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
65 Jumlah (B) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
66 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
67 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
NO VARIABEL
68 Jumlah (B) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
69 Jumlah (D') BADUTA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
70 Jumlah (D') BADUTA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
71 Jumlah (D') BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI {D' = D-(O+B)}
72 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
73 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
74 Jumlah (D') BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI {D' = D-(O+B)}
75 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
76 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
77 Jumlah (D') BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI {D' = D-(O+B)}
78 Jumlah (N) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
79 Jumlah (N) BADUTA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
80 Jumlah (N) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
81 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
82 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
83 Jumlah (N) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
84 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
85 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
86 Jumlah (N) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
87 Jumlah (T) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
88 Jumlah (T) BADUTA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI

89 Jumlah (T) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
90 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
91 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
92 Jumlah (T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
93 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
94 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
95 Jumlah (T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
96 Jumlah (2T) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
97 Jumlah (2T) BADUTA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
98 Jumlah (2T) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
99 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
100 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
101 Jumlah (2T) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
102 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
103 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
104 Jumlah (2T) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
105 Jumlah (BGM) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki pada BULAN INI
NO VARIABEL
106 Jumlah (BGM) BADUTA 0-23 bulan Perempuan pada BULAN INI
107 Jumlah (BGM) BADUTA 0-23 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
108 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
109 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
110 Jumlah (BGM) BALITA 24-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
111 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan Laki-laki pada BULAN INI
112 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan Perempuan pada BULAN INI
113 Jumlah (BGM) BALITA 0-59 bulan Laki-laki dan Perempuan pada BULAN INI
114 Jumlah sasaran PROYEKSI ibu hamil TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)
115 Jumlah Ibu Hamil mendapatkan 90 TTD pada BULAN INI

Jumlah Ibu Hamil resiko Kurang Energi Kronik (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
116
pada BULAN INI

Jumlah Ibu Hamil resiko Kurang Energi Kronik (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
117
yang mendapat PMT pada BULAN INI
118 Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD pada BULAN

Jumlah Kasus BALITA 6-59 bulan KURUS (BB/PB atau BB/TB) -3 SD sampai < -2 SD mendapat
119
PMT pada BULAN INI

120 Jumlah sasaran PROYEKSI ibu Nifas TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

121 Jumlah ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A pada BULAN INI

122 Jumlah sasaran Bayi Baru Lahir pada BULAN INI

123 Jumlah Bayi Baru Lahir mendapat IMD pada BULAN INI

124 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah <2500 gram BULAN INI

125 Jumlah sasaran Ibu Hamil yang diperiksa pada BULAN INI

126 Jumlah Ibu Hamil Anemia pada BULAN INI

Jumlah sasaran PROYEKSI BALITA 6-23 bulan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi
127
hanya pada bulan JANUARI)
128 Jumlah Balita 6-23 bulan yang mendapat TABURIA

Sikui, 06 Juni 2016

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sikui Pemegang Program Gizi UPT Puskesmas Sikui

Yusri, A. Md. Kep Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP. 19730801 199303 1 007 NIP. 19910514 201403 2 001
N GIZI MASYARAKAT

NILAI
0
0
0
NI 0
NI 0
buh pada BULAN INI 0
0
0
0
I 0
0
ai pada BULAN INI 0
g ada di wilayah kerja pada TAHUN
338

ang ada di wilayah kerja pada

333

Perempuan yang ada di wilayah

671

ng ada di wilayah kerja pada TAHUN

536

yang ada di wilayah kerja pada

517

n Perempuan yang ada di wilayah

1053

ada di wilayah kerja pada TAHUN

874

ng ada di wilayah kerja pada

850

Perempuan yang ada di wilayah kerja

1724

19

19

melapor pada BULAN INI 391

ng melapor pada BULAN INI 381
posyandu yang melapor pada BULAN 772
melapor pada BULAN INI 335
ng melapor pada BULAN INI 338
 NILAI
i posyandu yang melapor pada BULAN 673
melapor pada BULAN INI 726
g melapor pada BULAN INI 719
posyandu yang melapor pada BULAN 1445
/KMS pada BULAN INI 391
A/KMS pada BULAN INI 381
iliki BUKU KIA/KMS pada BULAN I 772
/KMS pada BULAN INI 335
IA/KMS pada BULAN INI 338
miliki BUKU KIA/KMS pada BULAN I 673

KMS pada BULAN INI 726

A/KMS pada BULAN INI 719
liki BUKU KIA/KMS pada BULAN IN 1445
BULAN INI 238
a BULAN INI 244
IMBANG pada BULAN INI 482
BULAN INI 151
da BULAN INI 160
TIMBANG pada BULAN INI 311
BULAN INI 389
a BULAN INI 404
IMBANG pada BULAN INI 793
17
33
a BULAN INI 50
15
I 21
a BULAN INI 36
32
54
BULAN INI 86
30
27
a BULAN INI 57
11
I 11
a BULAN INI 22
41
38
 NILAI
BULAN INI 79
191
I 184
a BULAN INI {D' = D-(O+B)} 375
125
NI 128
da BULAN INI {D' = D-(O+B)} 253
316
312
a BULAN INI {D' = D-(O+B)} 628
173
164
a BULAN INI 337
105
I 110
a BULAN INI 215
278
274
BULAN INI 552
18
20

a BULAN INI 38
20
I 18
a BULAN INI 38
38
38
BULAN INI 76
2
I 3
da BULAN INI 5
1
NI 6
da BULAN INI 7
3
I 9
a BULAN INI 12
I 0
 NILAI
INI 1
ada BULAN INI 1
NI 2
INI 4
pada BULAN INI 6
2
NI 5
pada BULAN INI 7
a pada bulan JANUARI) 402
26

Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm

8

Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm

0

B) -3 SD sampai < -2 SD pada BULAN 7

B) -3 SD sampai < -2 SD mendapat

7

a pada bulan JANUARI) 388

N INI 37

37

37

ULAN INI 1

29

ilayah kerja pada TAHUN INI (diisi

505

Sikui, 06 Juni 2016

megang Program Gizi UPT Puskesmas Sikui

Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP. 19910514 201403 2 001
Provinsi : Kalimantan Tengah
Kabupaten : Barito Utara
Puskesmas : Sikui
Tahun : 2016
Bulan : Februari/Agustus

ID VARIABLE

1 Jumlah BAYI umur 0 bulan 1 hari-5 bulan 29 hari (0-6 bulan) pada FEBRUARI atau AGUSTUS

2 Jumlah BAYI mencapai umur 5 bulan 29 hari (<6 bulan) pada FEBRUARI atau AGUSTUS

3 Jumlah BAYI 0 bulan 1 hari-5 bulan 29 hari (0-6 bulan) yang tidak datang saat penimbangan (A)

4 Jumlah BAYI 0 bulan 1 hari-5 bulan 29 hari (0-6 bulan) yang sudah diberikan makanan selain ASI (X)

5 Jumlah BAYI 0 bulan 1 hari-5 bulan 29 hari (0-6 bulan) masih mendapat ASI eksklusif (?)

6 Jumlah BAYI mencapai umur 5 bulan 29 hari (<6 bulan) yang tidak datang saat penimbangan (A)

7 Jumlah BAYI mencapai umur 5 bulan 29 hari (<6 bulan) yang sudah diberi makanan selain ASI (X)

8 Jumlah BAYI mencapai umur 5 bulan 29 hari (<6 bulan) masih mendapat ASI eksklusif (?)

9 Jumlah RUMAH TANGGA sampel survei konsumsi garam beriodium

10 Jumlah RUMAH TANGGA dengan garam tidak mengandung iodium

11 Jumlah RUMAH TANGGA dengan garam mengandung iodium

Jumlah sasaran BAYI 6-11 bulan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan
12
JANUARI)

13 Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat vitamin A Februari atau Agustus

Jumlah sasaran anak 12-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan
14
JANUARI)

15 Jumlah anak 12-59 bulan mendapat vitamin A Februari atau agustus

Jumlah sasaran BALITA 6-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan
16
JANUARI)

17 Jumlah BALITA 6-59 bulan mendapat vitamin A Februari atau Agustus

18 Jumlah sasaran PROYEKSI Remaja Puteri TAHUN INI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

19 Jumlah Remaja Puteri mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) pada BULAN INI
IABLE VALUE

-6 bulan) pada FEBRUARI atau AGUSTUS

an) pada FEBRUARI atau AGUSTUS

an) yang tidak datang saat penimbangan (A)

an) yang sudah diberikan makanan selain ASI (X)

an) masih mendapat ASI eksklusif (?)

an) yang tidak datang saat penimbangan (A)

an) yang sudah diberi makanan selain ASI (X)

an) masih mendapat ASI eksklusif (?)

aram beriodium

andung iodium

g iodium

kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan

i atau Agustus

h kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan

ari atau agustus

yah kerja pada TAHUN INI (diisi hanya pada bulan

bruari atau Agustus

NI (diisi hanya pada bulan JANUARI)

ah (TTD) pada BULAN INI

 REKAPITULASI PELAYANAN
POJOK GIZI (POZI)

Puskesmas : Sikui
Kecamatan : Teweh Baru
Kabupaten : Barito Utara
Bulan : Mei
Tahun : 2016

NO KELOMPOK KELUHAN JUMLAH KETERANGAN

1 2 3
1 GIZI BAIK 0
2 GIZI LEBIH 0
3 KEP 1
4 HYPERTENSI 0
5 DIABETES 0
6 ASAM URAT 0
7 HIPOTENSI 0
8 KEK 1
9 KOLESTEROL 0
10 DISPEPSIA 0
11 ANEMIA 3
12 LAMBUNG 0
13 LAIN-LAIN 0
TOTAL 5

Sikui, 06 Juni 2016

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sikui Pemegang Program Gizi UPT Puskesmas Sikui

Yusri, A. Md. Kep Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP. 19730801 199303 1 007 NIP. 19910514 201403 2 001
 REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH BULAN : FEBRUARI

KABUPATEN/KOTA : BARITO UTARA TAHUN : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : SIKUI/TEWEH BARU

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO. NAMA DESA/KELURAHAN NAMA POSYANDU KETERANGAN
X A X A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SIKUI ANJUNGAN KASIH 6 2 3 1
2 HARAPAN BUNDA 3 1 1 1
3 LIANG BUAH BUNGA TERATAI 2
4 PANAEN MAWAR MEKAR 3 1
5 GANDRING ANUGERAH ILAHI 2 1 1
6 SABUH KASTURI INDAH 14 1
7 LIANG NAGA NAGA PUTIH 5 1 2 2
8 MALAWAKEN PERMATA HATI 4 2 1 1
9 MAYANG MURAI 2 1 1
10 MALAWAKEN INDAH 3 1 1 1 1
11 JAMBU BINA SEJAHTERA 6 2 1 2 1 1
12 BINA HARAPAN 4 2 1
13 JINGGAH CEMARA INDAH 8 3 2 1 2
14 SUKA MAJU 9 4 2 3 2
15 MELATI INDAH 2 1
16 HAJAK ARYA BULAU 2 1 1 1
17 TAJI JANI 3 2 1 2 1
18 MAKA ASI 3 2 1
19 SAMA TAKA 4 1 2 2 1
JUMLAH 85 17 23 13 10 13

Sikui, 07 Maret 2016

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sikui Pemegang Program Gizi UPT Puskesmas Sikui
 Yusri, A. Md. Kep Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG
NIP. 19730801 199303 1 007 NIP. 19910514 201403 2 001
 FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGKONSUMSI GARAM BERIODIUM
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

KABUPATEN : BARITO UTARA

PUSKESMAS : SIKUI
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2016

KONSUMSI GARAM BERIODIUM

NO DESA
JUMLAH RUMAH TANGGA DIPERIKSA JUMLAH RUMAH TANGGA DENGAN GARAM BERIODIUM
(1) (2) (3) (4)
1 SIKUI 0 0
2 LIANG BUAH 0 0
3 PANAEN 0 0
4 GANDRING 0 0
5 SABUH 0 0
6 LIANG NAGA 0 0
7 MALAWAKEN 0 0
8 JAMBU 0 0
9 JINGGAH 0 0
10 HAJAK 0 0
JUMLAH 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sikui

Yusri, A. Md. Kep

NIP. 19730801 199303 1 007
M BERIODIUM

%RUMAH TANGGA DENGAN GARAM BERIODIUM

(5)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Sikui, 07 Maret 2016

Pemegang Program Gizi UPT Puskesmas Sikui

Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP. 19910514 201403 2 001
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN/KOTA : BARITO UTARA
PUSKESMAS/KECAMATAN : SIKUI/TEWEH BARU

JUMLAH

NO NAMA DESA/KELURAHAN NAMA POSYANDU BAYI 6-11 BULAN ANAK 12-59 BULAN
BAYI 6-11 BULAN DAPAT KAPSUL ANAK 12-59 BULAN DAPAT KAPSUL ANAK 6-59 BULAN
VITAMIN A VITAMIN A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(4+6)
1 SIKUI ANJUNGAN KASIH 9 8 104 94 113
2 HARAPAN BUNDA 4 4 33 30 37
3 LIANG BUAH BUNGA TERATAI 1 1 22 19 23
4 PANAEN MAWAR MEKAR 6 6 22 22 28
5 GANDRING ANUGERAH ILAHI 6 5 38 33 44
6 SABUH KASTURI INDAH 11 11 105 105 116
7 LIANG NAGA NAGA PUTIH 11 11 44 38 55
8 MALAWAKEN PERMATA HATI 10 10 46 46 56
9 MAYANG MURAI 7 6 24 21 31
10 MALAWAKEN INDAH 9 7 30 29 39
11 JAMBU BINA SEJAHTERA 16 16 70 69 86
12 BINA HARAPAN 23 23 157 157 180
13 JINGGAH CEMARA INDAH 19 14 85 78 104
14 SUKA MAJU 25 20 91 85 116
15 MELATI INDAH 2 2 20 18 22
16 HAJAK ARYA BULAU 8 8 30 25 38
17 TAJI JANI 12 12 61 59 73
18 MAKA ASI 8 7 62 59 70
19 SAMA TAKA 10 10 57 54 67
JUMLAH 197 181 1101 1041 1298

CATATAN :
FORMULIR INI DIISI DENGAN DATA DARI FORMULIR YANG ADA DIPOSYANDU
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sikui

Yusri, A. Md. Kep

NIP. 19730801 199303 1 007
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2016

% ANAK 6-59 BULAN

ANAK 6-59 BULAN DAPAT KAPSUL KETERANGAN
DAPAT KAPSUL VITAMIN A
VITAMIN A
(9)=(5+7) (10)=(9/8)X100 (11)
102 90.27
34 91.89
20 86.96
28 100
38 86.36
116 100
49 89.09
56 100
27 87.10
36 92.31
85 98.84
180 100
92 88.46
105 90.52
20 90.91
33 86.84
71 97.26
66 94.29
64 95.52
1222 94.14
 Sikui, 07 Maret 2016

Pemegang Program Gizi UPT Puskesmas Sikui

Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP. 19910514 201403 2 001
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN/KOTA : BARITO UTARA
PUSKESMAS/KECAMATAN : SIKUI/TEWEH BARU

KUMULATIF BUMIL KEK DAPAT

KUMULATIF BUMIL KEK SAMPAI
NO NAMA DESA/KELURAHAN NAMA POSYANDU MAKANAN TAMBAHAN SAMPAI JUMLAH BUMIL KEK BULAN INI
BULAN LALU BULAN LALU
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 SIKUI ANJUNGAN KASIH 1 1 1
2 HARAPAN BUNDA 4 4 0
3 LIANG BUAH BUNGA TERATAI 1 1 0
4 PANAEN MAWAR MEKAR 1 1 0
5 GANDRING ANUGERAH ILAHI 2 1 0
6 SABUH KASTURI INDAH 2 2 2
7 LIANG NAGA NAGA PUTIH 0 0 0
8 MALAWAKEN PERMATA HATI 0 0 0
9 MAYANG MURAI 1 1 0
10 MALAWAKEN INDAH 4 3 0
11 JAMBU BINA SEJAHTERA 3 1 1
12 BINA HARAPAN 2 2 0
13 JINGGAH CEMARA INDAH 0 0 1
14 SUKA MAJU 0 0 0
15 MELATI INDAH 0 0 0
16 HAJAK ARYA BULAU 0 0 1
17 TAJI JANI 1 0 2
18 MAKA ASI 3 2 0
19 SAMA TAKA 8 4 0
JUMLAH 33 23 8

CATATAN :
IBU HAMIL KEK ADALAH IBU HAMIL DENGAN UKURAN LINGKAR LENGAN ATAS <23,5 CM
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sikui

Yusri, A. Md. Kep

NIP. 19730801 199303 1 007
MAKANAN TAMBAHAN

BULAN : MEI
TAHUN : 2016

KUMULATIF BUMIL KEK DAPAT KUMULATIF BUMIL KEK DAPAT

KUMULATIF BUMIL KEK SAMPAI
MAKANAN TAMBAHAN MAKANAN TAMBAHAN SAMPAI
BULAN INI
BULAN INI BULAN INI
(7) (8) (9)
0 2 1
0 4 4
0 1 1
0 1 1
0 2 1
0 4 2
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 4 3
0 4 1
0 2 2
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 3 0
0 3 2
0 8 4
0 41 23
 Sikui, 06 Juni 2016

Pemegang Program Gizi UPT Puskesmas Sikui

Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP. 19910514 201403 2 001
 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN/KOTA : BARITO UTARA
PUSKESMAS/KECAMATAN : SIKUI/TEWEH BARU

KUMULATIF BALITA KURUS DAPAT

KUMULATIF BALITA KURUS JUMLAH BALITA KURUS
NO NAMA DESA/KELURAHAN NAMA POSYANDU MAKANAN TAMBAHAN SAMPAI
SAMPAI BULAN LALU BULAN INI
BULAN LALU
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 SIKUI ANJUNGAN KASIH 1 1 1
2 HARAPAN BUNDA 1 1 0
3 LIANG BUAH BUNGA TERATAI 3 3 1
4 PANAEN MAWAR MEKAR 0 0 0
5 GANDRING ANUGERAH ILAHI 0 0 1
6 SABUH KASTURI INDAH 0 0 0
7 LIANG NAGA NAGA PUTIH 4 4 0
8 MALAWAKEN PERMATA HATI 0 0 2
9 MAYANG MURAI 0 0 0
10 MALAWAKEN INDAH 2 2 0
11 JAMBU BINA SEJAHTERA 1 1 0
12 BINA HARAPAN 0 0 2
13 JINGGAH CEMARA INDAH 0 0 0
14 SUKA MAJU 0 0 0
15 MELATI INDAH 0 0 0
16 HAJAK ARYA BULAU 0 0 0
17 TAJI JANI 0 0 0
18 MAKA ASI 1 1 0
19 SAMA TAKA 0 0 0
JUMLAH 13 13 7

CATATAN :
BALITA KURUS ADALAH BALITA DENGAN STATUS GIZI BERDASARKAN INDEKS BB/PB ATAU BB/TB DENGAN Z-SCORE -3 SD SAMPAI DENGAN <-2 SD
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sikui

Yusri, A. Md. Kep

NIP. 19730801 199303 1 007
BAHAN

BULAN : MEI
TAHUN : 2016

JUMLAH BALITA KURUS DAPAT KUMULATIF BALITA KURUS DAPAT

KUMULATIF BALITA KURUS
MAKANAN TAMBAHAN BULAN MAKANAN TAMBAHAN SAMPAI
SAMPAI BULAN INI
INI BULAN INI
(7) (8) (9)
1 2 2
0 1 1
1 4 4
0 0 0
1 1 1
0 0 0
0 4 4
2 2 2
0 0 0
0 2 2
0 1 1
2 2 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 0 0
7 20 20
 Sikui, 06 Juni 2016

Pemegang Program Gizi UPT Puskesmas Sikui

Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP. 19910514 201403 2 001
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN : BARITO UTARA
PUSKESMAS/KECAMATAN : SIKUI/TEWEH BARU

KUMULATIF REMAJA PUTRI DAPAT REMAJA PUTRI DAPAT TTD BULAN

NAMA SEKOLAH JUMLAH SASARAN TTD SAMPAI BULAN LALU INI
NO. NAMA DESA/KELURAHAN SLTP DAN SLTA REMAJA PUTRI
JUMLAH % JUMLAH %
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 SIKUI SMPN -2 TEWEH BARU 19 38 200 0 0
2 MTS AL-AMIN SIKUI 21 42 200 0 0
3 SMP BYNA MULIA SIKUI 52 104 200 0 0
4 SMAN -1 TEWEH BARU 33 66 200 0 0
5 MA AL-AMIN SIKUI 6 12 200 0 0
6 LIANG BUAH 0 0 0
7 PANAEN 0 0 0
8 GANDRING 0 0 0
9 SABUH SMP SABUH 19 38 200 0 0
10 LIANG NAGA 0 0 0
11 MALAWAKEN SMPN SATAP 1 TEWEH BARU 29 29 100 29 100
12 41 41 100 41 100
13 SMP MALAWAKEN 30 30 100 30 100
14 JAMBU SMPN -3 JAMBU 97 97 100 97 100
15 JINGGAH SMPN-9 JINGAH 125 125 100 125 100
16 SMAN-2 MUARA TEWEH 144 144 100 144 100
17 HAJAK SMPN HAJAK 37 37 100 37 100
JUMLAH 653 803 123 503 77

CATATAN : KET : PERSEN 200 KARENA 1 ORANG ANAK REMAJA SUDAH MENDAPATKAN 2 KALI P
FORMULIR INI DIISI DENGAN DATA DARI FORMULIR YANG ADA DI POSYANDU
JUMLAH SASARAN REMAJA PUTRI ADALAH ANGKA PROYEKSI DALAM SATU TAHUN (JANUARI S/D DESEMBER)
DATA REMAJA PUTRI YANG MENDAPAT TTD DICATAT DALAM LAPORAN UKS/BUKU RAPORT
 Sikui, 06 Juni 2016
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sikui Pemegang Program Gizi UPT Puskesm

Yusri, A. Md. Kep Maryam An Nazhariyyah Al Intiza

NIP. 19730801 199303 1 007 NIP. 19910514 201403 2 001
 BULAN : MEI
TAHUN : 2016

KUMULATIF REMAJA PUTRI DAPAT TTD

SAMPAI BULAN INI

JUMLAH %
(9)=(5+7) (10)=(9/4)X100
38 200
42 200
104 200
66 200
12 200
0 0
0 0
0 0
38 200
0 0
58 200
82 200
60 200
194 200
250 200
288 200
74 200
1306 200

AK REMAJA SUDAH MENDAPATKAN 2 KALI PEMBERIAN TABLET FE

 Sikui, 06 Juni 2016

egang Program Gizi UPT Puskesmas Sikui

aryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP. 19910514 201403 2 001
 REKAPITULASI DISTRIBUSI PEMANTAUAN DAN EVALUASI PEMBERIAN TABURIA
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : SIKUI
BULAN : MEI
TAHUN : 2016

JUMLAH BADUTA
JUMLAH JUMLAH YANG JUMLAH TABURIA
NO. NAMA DESA/KELURAHAN NAMA POSYANDU YANG MENDAPAT H K M
SASARAN NAIK BB YANG DIDISTRIBUSI
TABURIA

1 SIKUI ANJUNGAN KASIH 50 0 0 0 0 0 0

2 HARAPAN BUNDA 17 0 0 0 0 0 0
3 LIANG BUAH BUNGA TERATAI 9 0 0 0 0 0 0
4 PANAEN MAWAR MEKAR 13 0 0 0 0 0 0
5 GANDRING ANUGERAH ILAHI 18 0 0 0 0 0 0
6 SABUH KASTURI INDAH 50 0 0 0 0 0 0
7 LIANG NAGA NAGA PUTIH 41 0 0 0 0 0 0
8 MALAWAKEN PERMATA HATI 29 0 0 0 0 0 0
9 MAYANG MURAI 23 0 0 0 0 0 0
10 MALAWAKEN INDAH 45 0 0 0 0 0 0
11 JAMBU BINA SEJAHTERA 64 0 0 0 0 0 0
12 BINA HARAPAN 131 1 0 0 1 0 2
13 JINGGAH CEMARA INDAH 63 0 0 0 0 0 0
14 SUKA MAJU 72 0 0 0 0 0 0
15 MELATI INDAH 11 0 0 0 0 0 0
16 HAJAK ARYA BULAU 24 0 0 0 0 0 0
17 TAJI JANI 56 0 0 0 0 0 0
18 MAKA ASI 39 0 0 0 0 0 0
19 SAMA TAKA 17 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 772 1 0 0 1 0 2

Sikui, 06 Juni 2016

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sikui Pemegang Program Gizi UPT Puskesma

Yusri, A. Md. Kep Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, A

NIP. 19730801 199303 1 007 NIP. 19910514 201403 2 001
JUMLAH TABURIA
YANG TIDAK KETERANGAN
DIMAKAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Sikui, 06 Juni 2016

megang Program Gizi UPT Puskesmas Sikui

Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP. 19910514 201403 2 001