Lampiran IV Pengumuman Bupati Ciamis

Nomor : 800.1.2.2/ 1045 /BKPSDM.5/2023

Tanggal : 1045 September 2023

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat KTP :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia,
dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan satuan kerja/unit di lingkungan pemerintah Kabupaten Ciamis;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang
dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan
yang dicabut status badan hukumnya;
11. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adiktif lainnya;
12. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3
(tiga) periode seleksi Calon ASN sebelumnya; dan
13. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam
proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-meterai tanda tangan

(Nama Lengkap)