Lampiran IV Pengumuman

Nomor : 01/PANPEL.BKN/PPPK.TEKNIS/IX/2023
Tanggal : 16 September 2023

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat KTP :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia,atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratanjabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratanjabatan yang dilamar;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan satuan kerja/unit di lingkungan BKN;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
10.Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi
kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;
11.Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan
zat adiktif lainnya;
12.Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam
3 (tiga) periode seleksi Calon ASN sebelumnya; dan
13.Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang
dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

(kota), (tanggal) (bulan)

2023 Yang Membuat
Pernyataan,tanda

e-meterai

(Nama Lengkap)