Nomor : 10/PANPEL.BKN/PPPK.TEKNIS/IX/2023
Tanggal : 5 September 2023
SURAT PERNYATAAN
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………..…, ….…………..…2023
Yang Membuat Pernyataan,
meterai
10.000
(……………………………………..)