Lampiran II

Pengumuman Sekretraris Mahkamah Agung

Selaku Ketua Panitia Seleksi
Nomor : 2509/SEK/PENG.KP1.1.7/IX/2023
Tanggal : 12 September 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Alamat (sesuai KTP) :
Pekerjaan pada KTP :
Jenjang pendidikan :
Program studi/ Jurusan :
Jabatan yang dilamar :

Merupakan Pelamar Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tenaga Teknis
di Lingkungan Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2022, menyatakan:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai
persyaratan jabatan;
3. Bersedia ditempatkan di Mahkamah Agung RI dan 4 (empat) lingkungan Badan
Peradilan yang berada di bawahnya;
4. Bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) jika
dikemudian hari saya mengundurkan diri dan tidak melapor pada satuan kerja sesuai
Keputusan Pengangkatan PPPK.
Demikian pernyataan ini dibuat, apabila terbukti tidak benar, maka saya bersedia
digugurkan atau dibatalkan kelulusan pada Seleksi PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan
Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2022.

………………, …………………… 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.10.000

(nama)