SURAT PENUNJUKAN PETUGAS PELAPOR

Yth. Tanggal, 20 Oktober 2023

Direktur Pelaporan
PPATK
Di Tempat

Perihal: Permohonan Pendaftaran Petugas Pelapor Penyedia Jasa Keuangan (PJK)

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. Jabatan :
3. No. identitas :

Dengan ini menunjuk:

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal lahir :
3. No. Identitas :

Untuk dapat didaftarkan sebagai Petugas Pelapor berdasarkan Peraturan Pusat

Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Nomor 1 Tahun 2021 tentang Tata Cara
Penyampaian Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan, Transaksi Keuangan Tunai,
Transaksi Keuangan Transfer Dana Dari Dan Ke Luar Negeri Melalui Aplikasi goAML
Bagi Penyedia Jasa Keuangan

Demikian surat penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat PJK
Koperasi …………….

(…………..)
 SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

Yang bertandatangan di bawahini

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal lahir :
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR):
4. Jabatan :
5. Divisi/ Bagian/ Departemen :
6. Alamat Email :

Dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta
bertanggung jawab atas penyalah gunaan username, password, dan ID Organisasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bandung, 20 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

TTD
(………….)