LAMPIRAN V

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 13 TAHUN 2023
TANGGAL 29 SEPTEMBER 2023
TENTANG
PENGUATAN KUALITAS PELAKU DAN
PENYELENGGARAAN SELF REGULATORY
ORGANIZATION DI PASAR UANG DAN PASAR
VALUTA ASING

1. CONTOH SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN SEBAGAI

PENYELENGGARA SERTIFIKASI TRESURI BERUPA LSP

Nomor : .................
Lampiran : .................

Kepada
Departemen Jasa Perbankan, Perizinan dan Operasional Tresuri
Bank Indonesia
Jalan M. H. Thamrin No. 2 Jakarta Pusat

Perihal : Permohonan Pendaftaran sebagai Penyelenggara Sertifikasi Tresuri

Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pasar

Uang dan Pasar Valuta Asing dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur Nomor
... Tahun 2023 tentang Penguatan Kualitas Pelaku dan Penyelenggaraan Self
Regulatory Organization di Pasar Uang dan Pasar Valuta Asing, dengan ini kami
mengajukan permohonan pendaftaran untuk menjadi Penyelenggara
Sertifikasi Tresuri yang diakui Bank Indonesia, dengan data sebagai berikut:

I. Identitas Lembaga
Nama Lembaga : .............................
Alamat : .............................
Narahubung : .............................
Nomor telepon : .............................

II. Dokumen Pendukung

1. akta pendirian yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang dan
perubahannya;
2. lisensi dari badan nasional sertifikasi profesi yang telah dilegalisasi;
3. dokumen yang menjelaskan perangkat organisasi dan fungsinya, yang
paling sedikit mencakup:
a. struktur organisasi, yang paling sedikit terdiri atas:
1) dewan atau komite pengarah;
2) dewan atau komite kode etik;
3) dewan atau komite sertifikasi; dan
4) pengurus harian;
b. pedoman yang mengatur bahwa anggota forum penetapan kelulusan
pengujian kompetensi dan asesor tidak berperan serta dalam
pelatihan calon peserta;
 2

c. pedoman tata cara penyusunan materi uji kompetensi;

d. pedoman tata cara pemberian, pemeliharaan, perpanjangan,
penundaan, dan pencabutan Sertifikasi Tresuri, termasuk
penatausahaannya; dan
e. pedoman tata cara pengakuan penyelenggara Pemeliharaan
Kompetensi; dan
4. rancangan Skema Sertifikasi Tresuri.
Surat permohonan beserta dokumen pendukung tersebut di atas kami
buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di
kemudian hari diketahui terdapat hal-hal yang tidak benar maka kami bersedia
menerima risiko dan akibat dari tindakan yang diambil oleh Bank Indonesia.
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun
Tanda Tangan
Nama Jelas*)
(Jabatan)

*) nama jelas salah satu anggota direksi

 3

2. CONTOH SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN SEBAGAI

PENYELENGGARA SERTIFIKASI TRESURI BERUPA ASOSIASI PROFESI DI
BIDANG TRESURI

Nomor : .................
Lampiran : .................

Kepada
Departemen Jasa Perbankan, Perizinan dan Operasional Tresuri
Bank Indonesia
Jalan M. H. Thamrin No. 2 Jakarta Pusat

Perihal : Permohonan Pendaftaran sebagai Penyelenggara Sertifikasi Tresuri

Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pasar

Uang dan Pasar Valuta Asing dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur Nomor
…Tahun 2023 tentang Penguatan Kualitas Pelaku dan Penyelenggaraan Self
Regulatory Organization di Pasar Uang dan Pasar Valuta Asing, dengan ini kami
mengajukan permohonan pendaftaran untuk menjadi Penyelenggara
Sertifikasi Tresuri yang diakui Bank Indonesia, dengan data sebagai berikut:

III. Identitas Lembaga

Nama Lembaga : .............................
Alamat : .............................
Narahubung : .............................
Nomor telepon : .............................

IV. Dokumen Pendukung

1. surat persetujuan sebagai Asosiasi Profesi di Bidang Tresuri yang
terdaftar di Bank Indonesia;
2. surat rekomendasi sebagai penyelenggara Sertifikasi Tresuri dari SRO;
3. dokumen yang menjelaskan perangkat organisasi dan fungsinya, yang
paling sedikit mencakup:
a. struktur organisasi, yang paling sedikit terdiri atas:
1) dewan atau komite pengarah;
2) dewan atau komite kode etik;
3) dewan atau komite sertifikasi; dan
4) pengurus harian;
b. pedoman yang mengatur bahwa anggota forum penetapan kelulusan
pengujian kompetensi dan asesor tidak berperan serta dalam
pelatihan calon peserta;
c. pedoman tata cara penyusunan materi uji kompetensi;
d. pedoman tata cara pemberian, pemeliharaan, perpanjangan,
penundaan, dan pencabutan Sertifikasi Tresuri, termasuk
penatausahaannya; dan
e. pedoman tata cara pengakuan penyelenggara Pemeliharaan
Kompetensi; dan
4. rancangan Skema Sertifikasi Tresuri yang telah mendapat rekomendasi
dari SRO.

Surat permohonan beserta dokumen pendukung tersebut di atas kami

buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di
kemudian hari diketahui terdapat hal-hal yang tidak benar maka kami bersedia
menerima risiko dan akibat dari tindakan yang diambil oleh Bank Indonesia.
 4

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun
Tanda Tangan
Nama Jelas*)
(Jabatan)

*) nama jelas ketua asosiasi

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,

TTD

DESTRY DAMAYANTI