EMPAT KARYA-DWI DHANYA, KSO

Jl. Kembang Turi No. 4A, RT. 02, RW. 04, Kel. Jatimulyo,
Kec. Lowokwaru, Kota Malang-65141
Telp. 085763665270

Nomor : 021/EKDD/XI/2023 Malang, 21 November 2023

Lampiran :
Perihal : Penawaran Pekerjaan Galian Saluran dan Pembuangan Galian

Yth. Pimpinan
Pokja Pemilihan 1 Pengadaan Barang/Jasa Provinsi Jawa Timur
d.a. Jl.Soekarno Hatta No. 9. Kota Malang

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi dan

Dokumen Pengadaan nomor : 08.5/Pokjapil-6/2023 tanggal 16 November 2023 dan
setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara
Pemberian Penjelasan (serta adendum Dokumen Pengadaan), dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Galian Saluran dan Pembuangan Galian
sebesar
Rp 90,000,000,000,00 (Sembilan Puluh Miliar Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran sampai dengan
tanggal 27 November 2023.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Scan Jaminan Penawaran, sedangkan Jaminan Penawaran asli dikirimkan sesuai
ketentuan batas waktu yang disyaratkan;
2. Scan Surat Perjanjian KSO;
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri atas;
a. Metode pelaksanaan pekerjaan;
b. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
c. Daftar isian peralatan utama;
d. Daftar isian personel manajerial;
e. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK);
f. Daftar isian bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan; dan
g. Pernyataan kesediaan memenuhi spesifikasi teknis;
4. Dokumen penawaran harga, terdiri atas daftar kuantitas dan harga;
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Hormat kami,
PT Empat Karya-PT Dwi Dhanya

Muhammad Amar, S.Tr., M.T.

Direktur Utama
 SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan Galian Saluran dan Pembuangan Galian

yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di Gedung Teknik Sipil Jl. Soekarno
Hatta No. 9. Kota Malang pada tanggal 28 November s.d. 28 Desember 2023, maka
kami:

PT Empat Karya Konstruksi

PT Dwi Dhanya

bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama

dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :
1. Secara bersama-sama :
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah
Empat Karya-Dwi Dhanya
b. Menunjuk PT Empat Karya Konstruksi sebagai perusahaan utama (leading firm)
untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama
kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik
secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan
dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah :
PT Empat Karya Konstruksi sebesar 55% (Lima Puluh Lima Persen)
PT Dwi Dhanya sebesar 45% (Empat Puluh Lima Persen)
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai
sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari
kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama
secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota
kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek
pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah
pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak,
surat-menyurat, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama kemitraan/KSO
diberikan kepada Muhammad Amar, S.Tr., M.T. dalam kedudukannya
sebagai direktur utama/direktur pelaksana PT Empat Karya Konstruksi
berdasarkan persetujuan tertulis (surat kuasa untuk menandatangani penawaran) dari
PT Dwi Dhanya.

7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan
tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) yang masing-masing mempunyai

kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda
tangan di Malang pada hari Selasa tanggal Dua Puluh Satu Bulan November Tahun
Dua Ribu Dua Puluh 21 November 2023.
PT Empat Karya Konstruksi PT Dwi Dhanya

Muhammad Amar, S.Tr., M.T. Arya F., S.Tr., M.T.

Direktur Utama Direktur Utama

Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertas segel atau
bermaterai
 GARANSI BANK
Sebagai
JAMINAN PENAWARAN
No 123/BCA/FINANCE/11/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini: Annisa A., S.E. dalam jabatan selaku
Direktur Bank BCA dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bank BCA
berkedudukan di Jl. Jenderal Basuki Rahmat No.70-74, Klojen, Kec. Klojen, Kota Malang,
Jawa Timur
untuk selanjutnya disebut : PENJAMIN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : Pokja Pemilihan 1 Barang/Jasa Jawa Timur
Pekerjaan Galian Saluran dan Pembuangan Galian

Alamat : Jl.Soekarno Hatta No. 9. Kota Malang

selanjutnya disebut : PENERIMA JAMINAN

sejumlah uang Rp 2,700,000,000,00 (Dua Miliar Tujuh Ratus Juta Rupiah) dalam bentuk
garansi bank sebagai Jaminan Penawaran atas pekerjaan Galian Saluran dan Pembuangan
Galian berdasarkan Dokumen Pengadaan No. 08.5/Pokjapil-6/2023 tanggal 21 November
2023, apabila :
Nama : Empat Karya-Dwi Dhanya
Alamat : Jl. Kembang Turi No. 4A, RT. 02, RW. 04, Kel. Jatimulyo,
Kec. Lowokwaru, Kota Malang
selanjutnya disebut : YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada
Penerima Jaminan yaitu :
a. Yang Dijamin menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan
atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang;
b. Yang Dijamin tidak :
1) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal pelelangan
dilakukan denga pascakualifikasi; atau
2) menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang;
c. Yang Dijamin terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN); atau
d. Yang Dijamin melakukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan
dalam Dokumen Penawaran.

sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin.
 Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Berlaku selama 100 (Seratus) hari kalender, dan efektif mulai dari tanggal 29
Desember 2023.
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan
Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana
tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut
di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat
(Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan
berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan
sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda
yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang
Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-
masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan
Negeri Malang.
Dikeluarkan di : Malang

Pada tanggal : 17 Desember 2023

Bank Central Asia

Annisa A., S.E.

Direktur

Untuk keyakinan, pemegang Garansi Bank

disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini
ke Bank Central Asia
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Muhammad Amar, S.Tr., M.T.
No. Identitas : 2141320007
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT Empat Karya Konstruksi

2. Nama : Arya F., S.Tr., M.T.

No. Identitas : 2141320038
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT Dwi Dhanya

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Galian Saluran dan Pembuangan Galian pada Pokja
Pemilihan 1 Pengadaan Barang/Jasa Provinsi Jawa Timur
dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Kor`upsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Malang, 21 November 2023

PT Empat Karya Konstruksi PT Dwi Dhanya

Muhammad Amar, S.Tr., M.T. Arya F., S.Tr., M.T.

Direktur Utama Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK
KEMITRAAN/KSO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Amar, S.Tr., M.T.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT Empat Karya Konstruksi
Alamat : Jl. Kembang Turi No. 4A, RT. 02, RW. 04, Kel.
Jatimulyo,
Kec. Lowokwaru, Kota Malang
Telepon/Fax : 087654321123
E-mail : empatkaryakonstruksi@gmail.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT Empat Karya Konstruksi
berdasarkan akte pendirian notaris Gatut Prakarsa, S.H No.04 tanggal 06 Agustus 2014,
Akte perubahan notaris Gatut Prakarsa, S.H No. 03 tanggal 09 Januari 2017;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : PT Empat Karya Konstruksi

2. Status : Kantor Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Kembang Turi No. 4A, RT. 02, RW. 04, Kel.
Jatimulyo, Kec. Lowokwaru, Kota Malang
No. Telepon : 087654321123
No. Fax : -
E-mail : empatkaryakonstruksi@gmail.co.id
4. Alamat Kantor Cabang : Jl. Mawar Putih No. 3A, RT. 02, RW. 08, Kel.
Dukuh Kupang, Kec. Dukuh Kupang, Kota
Surabaya
No. Telepon : 087654321111
No. Fax : -
E-mail : Empatkaryakonstruksi.sub@gmail.co.id

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 04
b. Tanggal : 06 Agustus 2014
c. Nama Notaris : Gatut Prakarsa, S.H.
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan : -
HAM (untuk yang berbentuk PT)
2. Akta /Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

a. Nomor : 03
b. Tanggal : 09 Januari 2017
c. Nama Notaris : Gatut Prakarsa, S.H.

C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

.
1 Muhammad Amar, S.Tr., M.T. 2141320007 Direktur Utama
2 Hidayatullah M, M.T. 2141320093 Direktur Operasi
3 M. Aiman, S.T. 2141320058 Direktur SDM Umum
4 Kharisma, S.E. 2141320061 Direktur Keuangan
D. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
1. No. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : 503/1974.A/436.7.17/2020
2. Masa berlaku izin usaha : 23 Januari 2025

3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Usaha Terpadu Satu Pintu – Pemerintah Kota Surabaya
4. Kualifikasi Usaha : Jasa dan Investasi
5. Klasifikasi Usaha : Jasa Pembangunan Infrastruktur,
Pembangunan Properti, EPC.

E. Izin Lainnya (Sertifikat Badan Usaha/SBU)

No. Sertifikat Badan : 503/2075.B/436.7.17/2020

Usaha/SBU
: 27 Februari 2025
Masa berlaku SBU
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Instansi pemberi izin SBU
Terpadu Satu Pintu – Pemerintah Kota Surabaya

No. Surat Izin Jasa : 188.4/115/436.7.5/2017 - Pelaksana Kontruksi

Konstruksi Nasional
(IUJKN)
Masa berlaku SBU : 27 Februari 2025

Instansi pemberi izin SBU : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu – Pemerintah Kota Surabaya

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Persentase
.

1 Muhammad Amar, S.Tr., M.T. 2141320007 30%

2 Hidayatullah M, M.T. 2141320093 25%
3 M. Aiman, S.T. 2141320058 25%
4 Kharisma, S.E. 2141320061 20%

2. Pajak
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil Badan Usaha) [Apabila Diperlukan]
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 44.426.134.2-458.OOO
Pen
Profesi Tah
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Tingkat : Jabata gal
Tgl/bln/thn / un
N Nama terakhir n ama
lahir pendidika keahl Serti
o dalam n
c. Bukti Laporan Bulanan n ia n f
pekerja kerj
(tiga bulan terakhir) ikat/
1. PPN :
an a
S-01118278/PPN1111/WPJ.11/KP.0703/2019
2. PPh Pasal 21 :
S-01118292/PPH2114/WPJ.11/KP.0703/2019
3. PPh Pasal 25 : S-01118294/PPH25/WPJ.11/KP.0703/2019
Laporan Bulanan
 (tah
un Ijaz
) ah
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan [ Apabila Diperlukan ]

Statu
s
Kapasit Tah
Jenis K Kepe
a s atau un Loka
Fasilitas/P Merk on m
N Juml output Pe si
eralatan/Pe dan di ilika
o ah pada mb Seka
rlengkapan Tipe si n/
. saat ini uat ra ng
( Duku
an
% n gan
) Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Milik
Pan
1. Beton Molen 2 0,5 m3 201 Ba Suraba Sendi
da ik ya
Uni 4 ri
M
t
as
Milik
Iro
2. Beton Molen 1 0,5 m3 201 Ba Suraba Sendi
n ik ya
Uni 3 ri
Glo
t
be
140 Milik
3. Pompa Air 4 Wasser 201 Ba Suraba
Sendiri
Uni lt/mnt 4 ik ya
t
Milik
4. Pompa Air 1 3” Firman 201 Ba Suraba Sendi
Uni 2 ik ya ri
t
Milik
5. Mesin Las 1 900 Watt Lakoni 201 Ba Suraba Sendiri
Uni 2 ik ya
t
Milik
6. Mesin Las 3 900 Watt Lakoni 201 Ba Suraba Sendi
Uni 4 ik ya ri
t
Milik
7. Alat Ukur 1 100 m Yamayo 201 Ba Suraba Sendiri
Uni 2 ik ya
t
Milik
8. Alat Ukur 3 100 m Prohex 201 Ba Suraba Sendi
Uni 4 ik ya ri
t
Surab Milik
9. Stamper 2 150 Kg Dynamic 201 Ba
Sendiri
Uni 3 ik a
t ya
 Surab Milik
1 Stamper 3 5,5 HP Dynamic 201 Ba
Sendiri
ik a
0 Uni 5
ya
. t
Milik
Peralatan
1 3 - - 201 Ba Suraba Sendi
Tukang ik ya
1 set 3 ri
.
Milik
Peralatan
1 2 - - 201 Ba Suraba Sendi
Tukang ik ya
2 set 5 ri
.
Milik
Peralatan
1 15 - - 201 Ba Suraba Sendi
Tukang ik ya
3 set 6 ri
.
Milik
DT - B
1 Theodolite 1 - 201 Suraba Sendi
Pentax a ya
4 Uni 2 ri
i
. t
k
Milik
B20-
1 Waterpass 1 - 201 Ba Suraba Sendi
5 Uni Sokkia 2 ik ya ri
. t
Milik
1 Vibrator 1 - Goliath 201 Ba Suraba Sendi
6 Uni 5 ik ya ri
. t
Milik
1 Genzet 1 10 Kva Yanmar 201 Ba Suraba Sendi
7 Uni 5 ik ya ri
. t
Alat Milik
1 Pelindung 12 - - 201 Ba Suraba Sendi
8 Diri Set 6 ik ya ri
.
Milik
Keret 12
1 - Artco 201 Ba Suraba Sendi
a Unit ik ya
9 6 ri
Doron
.
g
2 Dump Truck 1 25 m3 Hino 201 Ba Suraba Milik
0 Uni 0 ik ya Sendir
. t i
2 Dump Truck 1 25 m3 Hino 202 Ba Suraba Milik
1 Uni 0 ik ya Sendir
. t i
Milik
Mitsubi
2 Pick Up 1 2,4 m3 201 Ba Suraba Sendi
s hi ik ya
2 Uni 4 ri
. t
Milik
2 Tangki Air 2 - Penguin 201 Ba Suraba Sendi
3 Uni 4 ik ya ri
. t
 Milik
2 Bak Adukan 2 - - 201 Ba Suraba Sendi
4 Uni 4 ik ya ri
. t
A. Data Pengalaman Perusahaan(Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Ringk Pemberi Tanggal

as an Tugas/Pejabat Selesai
Lingk Pembuat Kontrak Pekerjaan
N Sub Bidang up Berdasarkan
Nama Paket Loka Komitmen
o Pekerja an Pekerj
Pekerjaan si BA
. a Alamat/ No/ Kontr Serah
Nama Nilai
an Telepon Tanggal ak Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pengendalian Terpadu
Ibu Kota melalui Cengkareng
Pembangunan Drain, 515/
National
Pengaman Pantai di Pantai Kelurahan PPK/XII/
Capital 28/11/
Pesisir Teluk Jakarta Tata di Kamal Muara NCICD 1.170.000.000.00
Integrated dan Kapuk 201 19/11/20
1 Tahap 6 Paket 2. Lingku Pesisir /2022 0,00
Kontruksi Coastal Muara, 2 12
Proyek National Capital n gan Teluk tgl.
Development Kecamatan 30/12/2022
Integrated Coastal Jakarta
(NCICD) Penjaringan,
Development (NCICD)
Jakarta Utara

Pembangunan Konstruksi Nganj

Bendungan Semantok dan uk, 334.596.000.000,
Paket III kabupaten 2021
Operasio Jawa 00
2 Nganjuk (MYC) nal Timur
B. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan
yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini))

Tanggal
Ringka Selesai
Pemberi Tugas/Pejabat Pekerjaan
san Pembuat Komitmen Kontrak
N Lingku Berdasark
Nama Paket an
o Pekerjaan p Lokasi
BA
. Pekerja Alamat/ Kontra
Nama No/ Tanggal Nilai Serah
an Telepon k Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengadaan IPAL Jl. Brigjen 515/PPK/VIII/RSU/20
Tata RSU 1.580.104.
1 RSU RSU Bangli Ngurah Rai 12 28/11/2 19/11/20
Bangli Lingkunga Bangli tgl. 31/08/2012 00
No. 012 12
n 99 Bangli 0
Pengadaan Jl. Tunas
RSUD RAJA RSUD RAJA
Instalasi Harapan 266/ADM/PPK/RSUD-
Tata MUSA KAB. MUSA KAB.
2 Pengolahan Limbah Sungai RM/X/2013, tanggal 814.000.0 16/11/2 16/11/20
Lingkunga INDRAGIRI INDRAGIRI
Rumah Guntung 12/10/2013 00 013 13
Sakit n HILIR HILIR
Kab
Indragiri
Hilir
Pembangunan
Instalasi Pengolahan
027/141/RSUD-
Air Limbah (IPAL) RSUD RSUD Jl.
Tata C/VI/2014, 1.787.933.
3 RSUD Cendrawasi h Cendrawas ih Cendrawasih 01/10/2 01/10/20
Lingkunga Tangga 00
Cendrawasih Dobo Dobo KM.6 Dobo 014 14
DOBO n l 0
03/06/2
014
PEMBANGUNAN
IPAL DINKES Jl. Panglima
DINKES 900/0574.126.4/412.
PUSKESMAS Tata KABUPATE Sudirman
4 KABUPATE 43/2015 tanggal 329.175.0 10/09/2 10/09/20
KALITIDU, Lingkunga N No.
N 29/06/2015 00 015 15
KECAMATAN n BOJONEGO 30 Kab.
KALITIDU BOJONEGOR
RO Bojonegor
O
o
 C. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir
Bidang/
Kontr
Sub Alamat ak Prestasi
N Nama Paket Bidang /
Lokasi Nama Tahun Nilai (renca Kerja
o. Pekerjaan Pekerjaa Telepo %
na)
n n %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bencana Dampak Awan
Lumajang, 29.147.063.507,
1 Panas dan Guguran Bencana 2023 100% 100%
Jawa Timur 10
Semeru Paket 3.1
Pekerjaan Tanggap Lahat,
45.942.532.091,
2 Darurat Bencana Bencana Sumatra 2023 100% 100%
61
Kabupaten Lahat Selatan
56.970.561.300,
3 Jembatan Cikreteg Bencana Jawa Barat 2023 100% 47,77%
00
Surat Dukungan Keuangan Dari Bank :

Nomor : 123/BCA/FINANCE/11/2023

Tanggal : 17 Februari 2023

Nama Bank : Bank BCA

Nilai : Rp 2,700,000,000,00

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.

Surabaya, 19 Desember 2023

PT EMPAT KARYA

Muhammad Amar, S.Tr., M.T.

Direktur Utama