( KOP SURAT )

SURAT PERNYATAAN AUTHENTIK SUCCESS FEE

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : AGUNG HERYANTO

Jabatan : Direktur Utama PT. MARGAHAYU SETIA JAYA
Alamat : Jalan Raya Cimamereme No. 544, Bandung Barat - Jawa Barat
Kawasan Indra’s Group

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri serta sebagai Direktur Utama PT. MARGAHAYU
SETIA JAYA, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa
saya akan memberikan Success fee sebesar Rp. 5,000,00 (Lima Ribu Rupiah) perkubikase
(M3) dengan volume kontrak yaitu 1.000.000 m3 (Satu Juta Kubik), dalam rangka Suplay
Material berupa Batu Spilt kepada PT. CREC. Untuk pekerjaan pembangunan Kereta Api
Cepat Indonesia, yang berlokasi di Propinsi Jawa Barat.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka success fee ini akan dibagi dalam 2 (dua) bagian
dan diserahkan kepada masing-masing :

I. Nama : DEDEN ZAKI HASAN

Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 168, RT. / RW. 003/006, Bumi Cempaka Indah
Kel./Desa Suci, Kec. Karangpawitan, Kabupaten Garut – Jawa Barat
No. Rekening : 134 001 468 9177 / PT. Bank Central Asia (Persero) Tbk.
No. KTP/NPWP : 85.151.566.8-443.000

II. Nama : ..................................................

Alamat : ..................................................
............................. – Jawa Barat
No. Rekening : ... ... ... .... / PT. Bank ............ (Persero) Tbk.
No. KTP/NPWP : ....................................................

Dalam hal ini sepenuhnya akan bertindak untuk dan atas nama Perwakilan dari Pihak
Mediator untuk menerima success fee termaksud.

Dengan aturan dan persyaratan sebagai berikut ;

1. Pembayaran success fee ini akan dibayarkan dan atau diserahkan berdasarkan
pembayaran dari pihak maincontractor PT. CREC dengan nilai/jumlah kontrak
pekerjaan yang telah disepakati, yaitu 1.000.000 M3 dan akan dibayarkan per 100
ritase setelah pengiriman barang material berupa batu split ke lokasi yang ditujuk
dan atau disepakati bersama.

2. Saya bersedia memberikan jaminan perlindungan dan keamanan serta kerahasiahan

tanpa ada penahanan dan atau pemblokiran dana yang diserahkan kepada Pihak
Mediator dan atau yang berhak menerimanya. Serta saya menjamin kerahasiahan
satu sama lainnya dalam penerimaan dan pembayaran success fee yang akan saya
bayarkan.
 ( KOP SURAT )

3. Setelah pihak mediator menerima uang jasa dan atau success fee dimaksud, maka
para mediator akan terlepas dari segala resiko terkait dengan permasalahan serta
segala urusan sehubungan pekerjaan dimaksud, yaitu antara pelaksana pekerjaan
dengan pemilik pekerjaan.

Surat Pernyataan Komitmen Fee Asli ini akan tetap berlaku efektif dan tidak dapat
dibatalkan dan atau dirubah isi maupun nilainya dengan alasan apapun, tanpa ada
persetujuan dari para pihak yang terkait dan saling berhubungan di dalamnya.

Demikian Surat Pernyataan Komitmen Fee ini dibuat dalam dua lembar yang tidak dapat
dipisahkan isinya serta ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
adanya tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan saya bertanggung jawab atas isi
serta keadaannya kelak dikemudian hari sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bandung Barat

Tanggal : 19 September 2019

PT. MAGAHAYU SETIA JAYA

AGUNG HERYANTO
Direktur Utama